Воздух или газ в средостении называется пневмомедиастинумом.
а) Этиология. Пневмомедиастинум обычно обусловлен разрывом альвеол — спонтанным или травматическим. Спонтанный пневмомедиастинум м.б. первичным без видимой причины или вторичным при наличии патологии.
Первичный пневмомедиастинум нередко связан с повышением в/грудного давления, напр. при пробе Вальсальвы (Valsalva Antonio Maria), рвоте, синдроме Бурхаве (Boerhaave Hermann) (перфорация пищевода), подъеме тяжестей и удушье. Распространенными причинами вторичного пневмомедиастинума у детей ≤7 лет являются инфекции НДП и обострения БА, причем пневмоторакс у этих пациентов встречается редко.
Вторичный пневмомедиастинум может развиться на фоне нервной анорексии, нормальных месячных и при СД с кетоацидозом. К травматическим причинам пневмомедиастинума относятся как ятрогенные (удаление зубов, аденотонзиллэктомия, высокопоточная кислородотерапия с использованием назальной канюли, перфорация пищевода и ингаляция гелия), так и неятрогенные факторы (аспирация инородного тела, проникающая травма ГК и употребление наркотических в-в).
б) Патогенез. Согласно эффекту Маклина (Macklin), после в/легочного разрыва альвеол воздух проходит по градиенту давления через периваскулярные пространства и др. плоскости мягких тканей к корням легких и попадает в средостение.
в) Клинические проявления. Основными признаками пневмомедиастинума являются одышка и преходящая колющая боль в груди, которая может иррадиировать в шею. Возможны и др. симптомы, включая ком в горле, боль в животе, кашель, стеснение в груди, отек лица, удушье, тахипноэ, лихорадку, стридор и боль в горле.
Пневмомедиастинум сложно обнаружить при физикальном обследовании. У большинства пациентов наблюдается подкожная эмфизема. Признак Хаммана (Hamman Louis Virgil) («хруст» средостения) почти патогномоничен для пневмомедиастинума. Возможно уменьшение границ относительной тупости сердца, но у многих пациентов с пневмомедиастинумом ГК хронически вздута, поэтому данный признак вряд ли может считаться достоверным.
г) Лабораторные показатели. На РОГК виден воздух в средостении с более четкими, чем обычно, границами сердца (рис. 1 и 2). «Признак треугольного паруса» или «признак крыла ангела» возникает, когда воздух смещает тимус вверх и наружу, что чаще наблюдается у детей. На боковой проекции структуры заднего средостения четко очерчены, м.б. видно прозрачное кольцо («признак кольца») вокруг правой ЛА, и обычно наблюдается воздух за грудиной.
Рисунок 1. Большой пневмомедиастинум, окружающий сердце и распространяющийся в шею
Рисунок 2. Признак «паруса» — элевация тимуса
Часто видны вертикальные «воздушные полосы» в средостении и пузырьки воздуха в подкожной клетчатке (см. рис. 1). При наличии клинических признаков пневмомедиастинума, но отсутствии изменения на РОГК, м.б. проведена КТ ГК для получения дополнительных рентгенологических данных.
д) Лечение. Лечение направлено в первую очередь на основное обструктивное заболевание легких или др. провоцирующий фактор. Детей, перенесших пневмомедиастинум, следует обследовать для выявления БА. Иногда при болях в груди требуются анальгетики. За состоянием детей наблюдают в ОНМП и выписывают из стационара при стабильном состоянии.
Пациентов, перенесших пневмомедиастинум, следует предупредить, об опасности ФН и выполнении пробы Вальсальвы (Valsalva Antonio Maria). Госпитализация с дополнительной кислородотерапией чаще требуется пациентам с вторичным пневмомедиастинумом. В редких случаях подкожная эмфизема может вызвать компрессию трахеи, требующую трахеотомии; при трахеотомии также происходит декомпрессия средостения.
е) Осложнения. Пневмомедиастинум редко является серьезной проблемой у детей старшего возраста, поскольку давление в средостении может снижаться за счет выхода воздуха в шею или БП. Однако у новорожденных скорость, с которой воздух способен покидать средостение, ограниченна, и пневмомедиастинум может привести к опасному нарушению кровообращения или пневмотораксу.
