Ателектаз — это неполное расправление/полное спадение легочной ткани в результате нарушения поступления воздуха в альвеолы. Абсорбция воздуха из альвеол, которые перестали вентилироваться, приводит к спадению сегмента, доли и целого легкого.
а) Патофизиология. Причины ателектаза можно разделить на пять групп (табл. 1). РСВ и др. вирусные инфекции, в т.ч. вирусы гриппа, могут вызывать образование множественных областей ателектаза у детей раннего возраста. Слизистые пробки — частый предрасполагающий фактор к развитию ателектаза.
Полный ателектаз одного/обоих легких чаще всего является послеоперационным осложнением, но иногда оказывается результатом др. причин, таких как травма, БА, пневмония, напряженный пневмоторакс, аспирация инородного тела, паралич либо возникает после экстубации. Обширный ателектаз развивается в результате воздействия ряда факторов, включая иммобилизацию, нарушение работы диафрагмы и дыхательных мышц, обструкцию бронхиального дерева и подавление кашлевого рефлекса.
б) Клинические проявления. Клинические симптомы зависят от причины и объема ателектаза. При ателектазе небольшого объема симптомы могут отсутствовать. Если спадается большая часть ранее здорового легкого, особенно когда это происходит внезапно, возникает одышка, сопровождающаяся частым поверхностным дыханием, тахикардией, кашлем и часто цианозом. Если устранить обструкцию, которая вызвала ателектаз, симптомы быстро исчезают.
Ранее считалось, что ателектаз может вызывать лихорадку, но в настоящее время установлено, что никакой взаимосвязи между ателектазом и лихорадкой нет. При объективном осмотре можно обнаружить ограничение экскурсии ГК, ослабление дыхательных шумов и влажные крупнопузырчатые хрипы. При обширных ателектазах дыхательные шумы ослаблены/отсутствуют.
Массивный ателектаз легкого обычно проявляется одышкой, цианозом и тахикардией, при этом ребенок крайне беспокоен, а в достаточно сознательном возрасте может жаловаться на боль в груди. ГК на пораженной стороне кажется уплощенной; там же отмечается уменьшение дыхательной экскурсии, укорочение перкуторного звука и ослабление/отсутствие дыхательных шумов. Послеоперационный ателектаз обычно проявляется в первые 24 ч после операции, но иногда возникает и через несколько дней.
Остро возникший ателектаз доли легкого — частое явление у пациентов, получающих интенсивную терапию. Если ателектаз вовремя не обнаружить, он может привести к нарушению газообмена, вторичной инфекции и последующему фиброзу легких. Первоначально гипоксемия обусловлена несоответствием вентиляционноперфузионного соотношения.
В отличие от ателектаза у взрослых пациентов, у которых чаще всего поражаются нижние доли и, в частности, нижняя доля левого легкого, у детей 90% случаев приходятся на верхние доли и 63% — на верхнюю долю правого легкого. Также высока частота ателектазов верхней доли и особенно ателектаза верхней доли правого легкого у новорожденных, находящихся в ОРИТ. Это м.б. результатом смещения эндотрахеальной трубки в правый главный бронх, где она вызывает обструкцию/воспаление.
в) Диагностика. Диагноз ателектаза обычно устанавливают на основании РОГК. Типичные изменения включают уменьшение объема и смещение междолевых щелей. Иногда ателектаз выглядит как объемное образование и находится в необычном месте. При пневмотораксе иногда возникает долевой ателектаз.
У детей, страдающих БА, патологические изменения на РОГК обнаруживаются в 44% случаев и в 75% — на КТ высокого разрешения. При БА ателектаз чаще всего возникает в средней доле. Так называемый синдром средней доли возникает при обострениях БА, пневмонии и инфекциях ВДП.
При аспирации инородного тела ателектаз — один из самых частых рентгенологических признаков. Локализация ателектаза обычно указывает на местонахождение инородного тела. При поздно диагностированной аспирации инородного тела (>2 нед от факта аспирации), как правило, обнаруживают ателектаз. При бронхоскопии можно установить природу ОДП, выявить причину спадения бронхов и устранить ее.
Ателектаз большого объема легкого обычно диагностируют с помощью РОГК. Типичные признаки включают высокое стояние купола диафрагмы, сужение межреберных промежутков и смещение структур средостения и сердца в пораженную сторону (рис. ниже).
Объемный ателектаз правого легкого. У пациента бронхиальная астма. Сердце и остальные структуры средостения смещаются вправо в ателектатическую фазу (А). Контрольное исследование после бронхоскопического удаления слизистой пробки из правого главного бронха и расправления легкого (В)
г) Лечение. Лечение зависит от причины ателектаза (табл. 2). Если причиной является выпот/пневмоторакс, в первую очередь необходимо устранить внешнюю компрессию. Расправлению легкого способствуют активные кашлевые толчки, глубокое дыхание и перкуссия ГК. Аспирация с помощью стерильных трахеальных катетеров облегчает удаление слизистых пробок. СРАР может ускорить разрешение ателектаза.
Если ателектаз является результатом аспирации инородного тела/обтурации бронха, возник по др. устранимой причине, показана немедленная бронхоскопия. При двустороннем ателектазе также следует срочно выполнить бронхоскопическую санацию. При сохраняющемся несколько недель ателектазе необходимо выполнить бронхологическое исследование.
Если анатомическая основа ателектаза не обнаружена и при аспирации нельзя получить никакого материала, введение небольшого количества изотонического раствора натрия хлорида с последующей аспирацией позволяет получить материал для бактериологического посева и цитологического исследования. Частые изменения положения тела ребенка, глубокое дыхание и ЛФК могут помочь в расправлении ателектаза. В/легочная перкуссионная вентиляция — это безопасный и эффективный метод ЛФК.
Кислородотерапия показана при ДН. Если ателектаз не уменьшается после ЛФК, рекомендуется IPPB и стимулирующая спирометрия.
В некоторых случаях, напр. при БА, лечение бронходилататорами и ГКС может ускорить расправление ателектаза. Рекомбинантная дезоксирибонуклеаза человека, используемая в лечении больных муковисцидозом, может с успехом применяться для расправления стойких ателектазов у больных, не страдающих муковисцидозом. Дорназа альфа снижает вязкость гнойного бронхиального секрета. У пациентов с тяжелым обострением БА часто происходит диффузная ОДП густым вязким секретом, в результате чего развивается ателектаз, который часто рефрактерен к обычной терапии.
Рекомбинантную дезоксирибонуклеазу человека вводят как через небулайзер у неинтубированных пациентов с БА, так и интратрахеально для лечения ателектазов у интубированных пациентов; это приводит к разрешению ателектаза, рефрактерного к традиционным методам лечения БА. Рекомбинантная дезоксирибонуклеаза человека также используется для расправления ателектазов у младенцев и детей на ИВЛ, не страдающих БА.
Ингаляция гипертонического р-ра натрия хлорида улучшает мукоцилиарный клиренс у пациентов с БА, бронхоэктазами, муковисцидозом и у детей с острым бронхиолитом. Гипертонический р-р натрия хлорида можно использовать отдельно, а также в сочетании с бронходилататором. Эта терапия применяется в амбулаторных и стационарных условиях, а также в ОРИТ, в т.ч. у новорожденных, для облегчения клиренса ДП. Использование ингаляций гипертонического р-ра натрия хлорида при бронхиолите показало неоднозначные результаты.
Лечение ателектазов при муковисцидозе обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
У пациентов с нервно-мышечными заболеваниями ателектаз развивается вследствие неэффективности кашля с трудноотделяемой мокротой, что приводит к развитию пневмонии и гиповентиляции. Для помощи таким пациентам разработано несколько устройств и методов лечения, включая интермиттирующее дыхание с «+» давлением, механический инсуффлятор-экссуффлятор и неинвазивный ВРАР через носовые канюли/маску. После хирургического вмешательства у пациентов с нервно-мышечным заболеванием повышается риск развития послеоперационного ателектаза и последующей пневмонии.
Мигрирующий ателектаз у новорожденного — редкий и уникальный феномен, м.б. вторичным по отношению к нервно-мышечному заболеванию.
Обнаружена взаимосвязь между развитием ателектаза доли легкого и необходимостью ИВЛ. Долевой ателектаз редко является причиной отдаленных осложнений, но его возникновение может потребовать продления ИВЛ/реин-тубации. Наиболее эффективными режимами ИВЛ в этих случаях можно считать ПДКВ/СРАР.
Методы клиренса ДП, используемые у взрослых, часто рекомендуются и/или применяются в педиатрической практике. Однако, учитывая различия в физиологии дыхания и анатомии у детей и взрослых, методы, подходящие для одного пациента, не всегда могут применяться к другому. Ателектаз, вызванный муковисцидозом, — единственное заболевание у детей, при котором клиренс ДП явно эффективен, хотя при ателектазе, вызванном нервно-мышечным заболеванием, ДЦП и ИВЛ, такая терапия, вероятно, возможна. До сих пор не было продемонстрировано преимуществ разл. методов клиренса ДП.
