Поражение печени характерно для многих системных заболеваний. Оно может развиваться либо вследствие первичного патологического процесса, либо как вторичное осложнение самого заболевания или его терапии.
а) Печень при воспалительных заболеваниях кишечника. Язвенный колит и болезнь Крона (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) ассоциируются с целым рядом гепатобилиарных поражений, включая аутоиммунные и воспалительные процессы, связанные с ВЗК (склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит), лекарственную токсичность (тиопурины, метотрексат, 5-аминосалициловая кислота, биологические ЛП), недостаточность питания и нарушения физиологии (жировая дистрофия печени, холелитиаз), бактериальную транслокацию и системные инфекции (абсцесс печени, тромбоз воротной вены), гиперкоагуляцию (инфаркт, синдром Бадда-Киари), а также отдаленные осложнения вышеуказанных поражений печени, такими как восходящий холангит, цирроз, портальная гипертензия и билиарная карцинома.
При этом выраженность гепатобилиарных проявлений не связана ни с тяжестью, ни с длительностью основного заболевания, они могут прогрессировать даже при условии хорошего контроля симптомов со стороны ЖКТ.
Склерозирующий холангит — самое частое гепатобилиарное заболевание, ассоциирующееся с ВЗК. Он наблюдается у 2-8% взрослых людей с язвенным колитом, при болезни Крона — несколько реже. И, наоборот, у 70-90% пациентов со склерозирующим холангитом выявляется язвенный колит. У детей с ВЗК диагноз склерозирующего холангита обычно устанавливается на втором десятилетии жизни, средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 14 лет. Склерозирующий холангит характеризуется прогрессирующим воспалением и фиброзом сегментов в/печеночных и внепеченочных ЖВП и может прогрессировать вплоть до их полной облитерации.
Доказано наличие генетической предрасположенности. У многих пациентов заболевание протекает бессимптомно и первоначально диагностируется с помощью стандартного исследования печеночной функции, при котором выявляется повышенная активность ЩФ, 5'-нуклеотидазы или γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) в сыворотке крови. Также в сыворотке могут обнаруживаться антинуклеарные АТл или АТл к гладкой мускулатуре. У 10-15% взрослых пациентов отмечается анорексия, потеря МТ, кожный зуд, повышенная утомляемость, боль в правом подреберье и желтуха. Помимо этого, может развиться интермиттирующий острый холангит, сопровождающийся лихорадкой, желтухой и болью в правом подреберье.
При прогрессировании заболевания может формироваться портальная гипертензия. У детей вышеуказанные симптомы наблюдаются реже, поэтому у них патология печени и ЖВП зачастую обнаруживается при проведении скринингового исследования функциональных показателей печени. Примерно у 11% детей со склерозирующим холангитом первыми появляются симптомы со стороны печени, тогда как ассоциированное с ними и протекающее бессимптомно ВЗК обнаруживается уже при последующей эндоскопии.
МР-холангиография — методика первой линии при диагностике склерозирующего холангита. Характерные признаки склерозирующего холангита — наличие бисерообразных выпячиваний и неравномерность диаметра в/печеночных и внепеченочных ЖВП. При проведении биопсии печени чаще всего отмечается перидуктальный фиброз и воспаление, облитерирующий фиброзный холангит, а также признаки портального фиброза. Проведение биопсии печени не показано пациентам с явными рентгенологическими признаками склерозирующего холангита.
Однако проведение биопсии абсолютно необходимо при подозрении на сопутствующий аутоиммунный гепатит или аутоиммунный склерозирующий холангит. Склерозирующий холангит прочно ассоциируется со ЗНО печени и ЖВП (холангиокарциномой, гепатоцеллюлярной карциномой, карциномой желчного пузыря), их частота колеблется от 9 до 14%.
По данным одного крупного исследования пациентов с ВЗК и склерозирующим холангитом, риск развития у них колоректальной карциномы был в 10 раз выше, а рака ПЖЖ — в 14 раз выше, чем в общей популяции. Исследование онкомаркера в сыворотке крови (СА 19-9), а также визуализация печени в поперечной проекции могут оказаться полезными инструментами скрининга, имеющего своей целью выявление пациентов со склерозирующим холангитом и повышенным риском холангиокарциномы.
Лечение склерозирующего холангита не разработано. Трансплантация печени — единственный долгосрочный вариант при прогрессирующем циррозе печени, при этом у 20-25% пациентов наблюдается рецидив аутоиммунного поражения печени. Краткосрочное лечение направлено на улучшение оттока желчи по ЖВП и замедление протекающего в них облитерирующего процесса. Применение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 15 мг/кг в сутки может помочь улучшить отток желчи и лабораторные показатели, однако нет убедительных доказательств положительного влияния урсодезоксихолевой кислоты на клинический исход.
Возможно выполнение хирургического расширения или эндоскопического стентирования наиболее выраженных стриктур внепеченочных ЖВП.
Иммуносупрессивная терапия ГКС и/или азатиоприном может помочь улучшить биохимические показатели, однако в долгосрочной перспективе она неспособна остановить гистологическое прогрессирование заболевания.
Симптоматическую терапию следует назначать при кожном зуде (рифампицин, урсодезоксихолевая кислота, дифенгидрамин), недостаточности питания (энтеральное питание), а также при восходящем холангите (АБ). Тотальная колэктомия не позволяет предотвратить или излечить гепатобилиарные поражения у пациентов с язвенным колитом. Однако у пациентов с терминальным заболеванием печени, требующим проведения трансплантации, вероятность отторжения трансплантата в 10 раз выше при условии высокой активности ВЗК.
ВЗК-ассоциированный с аутоиммунным гепатитом может сильно напоминать ВЗК-ассоциированный со склерозирующим холангитом; состояние, зачастую называемое синдромом перехлеста (overlap) или аутоиммунным склерозирующим холангитом. У таких пациентов часто наблюдается гиперглобулинемия (заметное повышение уровня сывороточного IgG). У некоторых детей это заболевание изначально принимают за аутоиммунный гепатит, а склерозирующий холангит выявляется только по результатам холангиографии. В других случаях аутоиммунный гепатит проявляется спустя долгое время после установления диагноза ВЗК-ассоциированного склерозирующего холангита.
При биопсии печени у пациентов с аутоиммунным склерозирующим холангитом обнаруживается перипорталный (interface) ограничный гепатит, в дополнение к характерному для склерозирующего холангита повреждению ЖВП. Иммунодепрессанты (ГКС и/или азатиоприн) — основа терапии аутоиммунного склерозирующего холангита, однако, долгосрочный ответ на лечение, судя по всему, несколько хуже, чем при изолированном аутоиммунном гепатите. Долгосрочный прогноз у детей с аутоиммунным склерозирующим холангитом, по-видимому, аналогичен таковому у детей со склерозирующим холангитом, медиана выживаемости (50%) без трансплантации печени составляет 12,7 года.
НАЖБП, вероятно, также более распространена среди взрослых пациентов с ВЗК. Ее распространенность, по данным одного крупного исследования, варьировала от 25 до 40% и зачастую коррелировала с тяжестью течения ВЗК. Образование камней желчного пузыря у пациентов с болезнью Крона (11%) наблюдается чаще, чем у пациентов с язвенным колитом (7,5%) или у ЗЛ (5%). Впрочем, истинная распространенность ассоциированных с ВЗК заболеваний печени у пациентов педиатрического профиля остается неизвестной.
б) Печень при бактериальном сепсисе. Сепсис может мимикрировать под заболевание печени, поэтому его следует исключать у всех тяжелобольных пациентов с холестазом, не сопровождающимся заметным повышением сывороточных уровней аминотрансфераз или ЩФ, даже при отсутствии прочих явных признаков инфекции. При бактериологическом исследовании крови чаще всего обнаруживаются гр/о микроорганизмы, в частности Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Считается, что липополисахариды и прочие бактериальные эндотоксины способны непосредственно изменять структуру или функцию транспортных белков мембран желчных канальцев, тем самым препятствуя секреции желчи. При этом повышается уровень билирубина в сыворотке, преимущественно за счет конъюгированной фракции. Также может возрастать активность ЩФ и аминотрансфераз в сыворотке.
При биопсии печени обнаруживаются признаки в/печеночного холестаза, незначительный некроз гепатоцитов (может отсутствовать). Помимо этого, довольно часто наблюдается гиперплазия клеток Купфера и большое число воспалительных клеток. Подобные изменения характерны и для уросепсиса.
в) Печень при целиакии. При целиакии (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) может наблюдаться повышение уровней аминотрансфераз, удлинение ПТВ и наличие гистологических изменений печени в виде небольшого перипортального и лобулярного воспаления. Зачастую степень выраженности этих изменений уменьшается, если пациент придерживается безглютеновой диеты. Клиника со стороны ЖКТ может отсутствовать. С целиакией могут ассоциироваться и другие аутоиммунные заболевания печени (аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит), хуже отвечающие на безглютеновую диету.
г) Печень при сердечно-сосудистом заболевании. Повреждение печени может возникнуть как осложнение тяжелой острой или хронической ЗСН (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), ВПС (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), а также кардиогенного шока. Во всех вышеуказанных случаях явления застоя и снижение сердечного выброса могут способствовать повреждению печени. Повышение ЦВД передается на печеночные вены, более мелкие венулы и в конечном итоге на окружающие их гепатоциты, приводя к атрофии клеток печени в центрилобулярной зоне.
Вследствие снижения сердечного выброса снижается и печеночный артериальный кровоток, возникает центрилобулярная гипоксия. Некроз печени приводит к лактатацидозу, повышению уровня аминотрансфераз, холестазу, удлинению ПТВ, циррозу, возможной гипогликемии вследствие нарушения печеночно-клеточного метаболизма. Возможно развитие желтухи, гепатомегалии, болезненности печени, в некоторых случаях — асцита и спленомегалии. Однако уровень аминотрансфераз часто минимально повышен при медленно прогрессирующем фиброзе, потому что воспаление или гибель клеток минимальны.
При остром гиповолемическом шоке сывороточные уровни аминотрансфераз могут повышаться до чрезвычайно высоких значений, однако они быстро возвращаются в норму при условии улучшения перфузии и функции сердца. У младенцев с синдромом гипоплазии левых отделов сердца и коарктацией аорты также может развиться некроз печени или острая печеночная недостаточность. Высокое системное венозное давление после операции Фонтена также может привести к нарушению функции печени, выражающемуся в удлинении ПТВ и сердечному циррозу. Целью лечения всех заболеваний печени, ассоциированных с патологией ССС, является улучшение показателей сердечного выброса, снижение системного венозного давления и мониторинг прочих признаков гипоперфузии. Даже нетяжелое заболевание печени может повлиять на показатели смертности после кардиохирургических вмешательств, при этом чем тяжелее заболевание печени, тем хуже прогноз.
У взрослых с циррозом печени, перенесших кардиохирургическое вмешательство, показатель общей смертности составил 17%, при этом смертность варьировала от 5% при легком течении до 70% при запущенном заболевании печени.
д) Холестаз, ассоциированный с длительным полным парентеральным питанием. Полное парентеральное питание (ППП) может спровоцировать развитие различных заболевания печени, включая стеатоз, повреждение желчного пузыря и ЖВП, а также холестаз. Наиболее серьезным из этих осложнений является холестаз, способный привести к прогрессирующему фиброзу и циррозу печени. Именно холестаз является основным фактором, ограничивающим возможности эффективного и долгосрочного использования парентерального питания у детей и взрослых.
К факторам риска холестаза, ассоциированного с ППП, относят: большую продолжительность ППП (особенно с использованием липидов на основе сои), недоношенность, низкая МТР, сепсис, некротизирующий энтероколит и синдром короткой кишки.
ППП-ассоциированный холестаз характеризуется многофакторным патогенезом. Развитию повреждения печени могут способствовать: сепсис, избыточное потребление калорий, введение большого количества белков, жиров или углеводов, специфическая токсичность аминокислот, дефицит нутриентов, а также токсичность таких элементов, как марганец, алюминий и медь. Помимо этого, большую роль может сыграть тип вводимых липидов (на основе сои), объем и частота их введения. Длительное энтеральное голодание приводит к нарушению целостности слизистой оболочки, повышает вероятность транслокации через нее бактерий. Также голоданием обусловливается снижение выброса холецистокинина, стимулирующего отток желчи. Это приводит к застойным явлениям в ЖВП, холестазу, образованию сладжа желчи и желчных камней, что в конечном итоге усугубляет имеющиеся нарушения печеночной функции. Сепсис, а именно влияние эндотоксинов гр/о бактерий, еще один важный фактор, усугубляющий повреждение печени.
К ранним гистологическим находкам относятся макровезикулярный стеатоз, канальцевый холестаз, а также перипортальное воспаление. Эти изменения могут регрессировать после прекращения краткосрочного ППП. При длительном ППП наблюдается пролиферация ЖВП либо дуктопения, развитие портального фиброза, расширение портальных триад, которое может прогрессировать до цирроза и терминальной стадии заболевания печени.
Клинически дебют заболевания чаще всего характеризуется постепенным развитием холестаза спустя >2 нед от начала ППП. У младенцев с низкой МТР начало желтухи может накладываться на фазу физиол. (неконъюгированной) гипербилирубинемии. Необходимо определять уровень билирубина и его фракций у всех младенцев, находившимся на полном парентеральном питании >1 нед. При большей длительности заболевания может развиваться гепато- или спленомегалия. В некоторых случаях обнаруживается повышение уровней желчных кислот в сыворотке. Позднее могут повышаться уровни аминотрансфераз в сыворотке. Повышение активности ЩФ в сыворотке может ассоциироваться с рахитом, который является распространенным осложнением парентерального питания среди младенцев с низкой МТР.
Помимо холестаза, осложнения парентерального питания со стороны ЖВП включают в себя развитие холелитиаза и сладжа, который характеризуется густым и плотным содержимым желчного пузыря. Оба этих состояния могут протекать бессимптомно. Стеатоз печени и повышение сывороточных уровней аминотрансфераз могут наблюдаться и при отсутствии холестаза, в особенности у детей старшего возраста. Чаще всего эти проявления бывают мягкими и купируются после прекращения ППП. Сывороточные уровни билирубина и желчных кислот остаются нормальными. Следует также учитывать возможность развития заболевания печени по др. причинам, в особенности если нарушение функции печени сохраняется после прекращения парентерального питания и начала энтерального кормления. Если уровни ЩФ или аминотрансфераз в сыворотке остаются повышенными, для установления точного диагноза может потребоваться проведение биопсии печени.
Лечение холестаза, ассоциированного с ППП, направлено на предотвращение прогрессирования повреждения печени путем ограничения продолжительности ППП в тех случаях, когда это возможно. Необходимо переходить к энтеральному питанию при первой возможности, как только ребенок сможет его переносить, и избегать длительного голодания. Даже небольшие объемы нутриентов, вводимые путем прерывистого перорального кормления или постоянного назогастрального капельного введения, способствуют улучшению оттока желчи, становлению энтерогепатической рециркуляции желчных кислот и перистальтики кишечника, укреплению барьерной функции слизистой оболочки, что снижает вероятность бактериальной транслокации.
Применение современных р-ров для парентерального питания, отвечающих особым потребностям новорожденных, позволяет избежать явлений дефицита и токсичности. В процессе принятия решения касательно неопределенно долгого продолжения парентерального питания необходимо всегда учитывать риск дальнейшего повреждения печени. Энтеральное питание следует назначать в любых ситуациях, когда это возможно.
Высказывались опасения, что использование липидов на основе сои при проведении ППП может оказаться серьезным фактором развития ППП-ассоциированного холестаза вследствие влияния провоспалительных ω6-жирных кислот. Было предложено сразу несколько стратегий, направленных на то, чтобы свести к минимуму влияние этих жирных кислот: ограничение общего содержания липидов в рационе и/или использование альтернативных источников липидов, включая рыбий жир и оливковое масло для того, чтобы обеспечить пациента большим количеством ω3-жирных кислот. До сих пор неясно, насколько использование вышеуказанных стратегий позволяет влиять на дефицит незаменимых жирных кислот или процессы роста в долгосрочной перспективе. Существуют, впрочем, некоторые свидетельства того, что применение этих стратегий может благотворно повлиять на течение ППП-ассоциированного холестаза.
Назначение урсодезоксихолевой кислоты может уменьшить выраженность желтухи и гепатоспленомегалии. Прочие методы лечения, такие как АБТ с целью подавления избыточного бактериального роста, пероральный прием таурина или холецистокинина, на сегодняшний день остаются экспериментальными.
е) Печень при муковисцидозе. Развитие муковисцидоза (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) обусловлено мутациями в гене CFTR, которые приводят к нарушению транспорта хлоридов через апикальные мембраны эпителиальных клеток многих органов (включая холангиоциты). У многих пациентов с муковисцидозом наблюдаются признаки заболевания гепатобилиарной системы, однако клинически значимое заболевание печени развивается менее чем у трети из них. На долю осложнений со стороны гепатобилиарной системы приходится примерно 2,5% от общей смертности пациентов с муковисцидозом. Средний возраст начала заболевания печени составляет 10 лет, >90% случаев развивается до достижения 20-летнего возраста.
Фокальный билиарный цирроз — патогномоничное для муковисцидоза поражение печени. Предполагается, что отчасти его развитие обуславливается нарушением секреторной функции эпителия ЖВП. Обструкция ЖВП вязким секретом приводит к их пролиферации, перидуктальному воспалению и фиброзу в фокальных портальных трактах. В дальнейшем возможно постепенное прогрессирование до мультилобулярного цирроза, приводящее к развитию портальной гипертензии и терминальному заболеванию печени у 1-8% пациентов. Заболевание печени чаще всего возникает у мужчин с недостаточностью ПЖЖ и двумя мутациями в CFTR с полной потерей выполняемой функции. Кандидатный ген-модификатор, SERPINA1 (1 член семейства А серпины), характеризуется устойчивой связью с клиническими фенотипами ассоциированного с муковисцидозом заболевания печени. Однако научиться определять, у кого из пациентов с муковисцидозом разовьется заболевание печени, будет возможно только после дальнейшего анализа мутаций.
К возможным факторам риска развития заболевания печени относят: старший возраст, недостаточность ПЖЖ, мужской пол и, возможно, мекониевую непроходимость в анамнезе.
Пероральный прием урсодезоксихолевой кислоты (10-15 мг/кг в сутки) может оказаться эффективным в плане улучшения функции печени, предположительно, за счет улучшения оттока желчи. Необходимы дополнительные исследования для того, чтобы окончательно решить вопрос касательно долгосрочных положительных эффектов урсодезоксихолевой кислоты. Назначать терапию профилактически невозможно, поскольку трудно заранее предсказать, у кого именно из пациентов разовьется заболевание печени. Заболевание печени чаще всего прогрессирует медленно. Главная опасность — развитие портальной гипертензии и ассоциированных с ней осложнений.
ж) Печень после трансплантации костного мозга. Заболевание печени нередко развивается у людей, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, независимо от того, были ли клетки получены из костного мозга или периферической крови (см. отдельные статьи на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Патогенез поражений варьирует и включает инфекции (вирусные, бактериальные или грибковые), токсичность парентерального питания, химиотерапевтических ЛП или облучения, веноокклюзионную болезнь (ВОБ), РТПХ, гемосидероз вследствие перегрузки железом по причине частых трансфузий крови. РТПХ, токсичность ЛС и сепсис — самые распространенные причины нарушения функции печени после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Процесс диагностики может усложняться вследствие наличия сразу нескольких факторов риска. Чтобы правильно поставить диагноз, необходимо оценить особенности клинического течения, симптомы и признаки, биохимические печеночные показатели и результаты вирусных серологических исследований. Может потребоваться проведение чрескожной биопсии печени. При гистологическом исследовании можно обнаружить обширные повреждения ЖВП при РТПХ, вирусные включения при ЦМВ инфекции, характерное поражение эндотелия при ВОБ. Необходимо точно выяснить причину, поскольку лечение РТПХ заметно отличается от лечения прочих состояний (т.к. при РТПХ необходимо начать иммуносупрессию) и может ухудшить течение вторичного гепатита при инфекциях.
РТПХ печени может быть острой или хронической, и зачастую протекает одновременно с РТПХ в других органах-мишенях, таких как кожа и кишечник (см. отдельные статьи на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). РТПХ печени обусловлена иммунологической реактивностью по отношению к эпителию ЖВП, которая приводит к развитию негнойного холангита. Гистологические признаки РТПХ включают разрушение в/дольковых ЖВП, повреждение эндотелия печеночных и воротных венул, а также гепатоцеллюлярный некроз.
РТПХ обычно манифестирует в период приживления донорского трансплантата (14-21-й день после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток). При остром течении РТПХ печени уровни аминотрансфераз в сыворотке крови могут заметно повышаться, при сохранении нормальных уровней билирубина, ЩФ и ГГТП, имитируя т.о. вирусный гепатит. Острая РТПХ печени может развиваться как в раннем (14-21-й день), так и в позднем периоде (>70 дней) после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. При хроническом течении РТПХ печени уровни аминотрансфераз в сыворотке повышаются не так существенно, тогда как холестаз становится более выраженным, и сопровождается заметным повышением сывороточных уровней конъюгированного билирубина, ГГТП и ЩФ. К прочим признакам и симптомам относятся болезненность печени, потемнение мочи, ахоличный стул, кожный зуд и анорексия.
Венооклюзионная болезнь (ВОБ) печени чаще всего развивается в первые 3 нед после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Заболеваемость среди пациентов педиатрического профиля варьирует в диапазоне 5-39%, зарегистрированные показатели смертности колеблются от 0 до 47%. К факторам риска относятся травмы, высокодозные режимы кондиционирования, коагулопатия, СКА, лейкоз, истинная полицитемия, большая талассемия, абсцессы печени, облучение, РТПХ, перегрузка железом, предшествующее заболевание печени и молодой возраст. Развитие ВОБ обусловлено фиброзной облитерацией терминальных печеночных венул и мелких дольковых вен, что приводит к повреждению окружающих гепатоцитов и синусоид. ВОБ не связана с тромбообразованием, в отличие от синдрома Бадда-Киари, при котором наблюдается окклюзия крупных печеночных вен опухолью или тромбом или мембранозное заращение НПВ.
Патологические изменения, характерные для пациентов с ВОБ, лучше всего заметны при визуализации центральных вен с использованием специальных (трихромных) красителей. Поражения могут иметь неоднородный характер. При более длительном течении заболевания, печеночные венулы могут полностью облитерироваться.
В перечень симптомов ВОБ обычно входит желтуха, гепатомегалия и болезненность печени, быстрый набор веса и развитие асцита. Впрочем, почти у 1/3 детей ВОБ протекает без желтухи. В большинстве случаев пациенты с ВОБ благополучно выздоравливают, однако существует вероятность развития полиорганной недостаточности, печеночной энцефалопатии и фульминантной печеночной недостаточности. Менее тяжелые варианты ВОБ характеризуются желтухой и медленно разрешающимся асцитом, а в очень легких случаях гистологические изменения м.б. единственным проявлением заболевания. Диагноз основывается на исключении других заболеваний — РТПХ, застойной кардиомиопатии, констриктивного перикардита и синдрома Бадда-Киари.
Лечение ВОБ при помощи дефибротида*, ЛП с антитромботическими и тромболитическими свойствами, в дозировке 20-40 мг/кг в сутки оказалось эффективным по данным многоцентровых исследований как среди взрослых, так и среди детей.
P.S. * Отсутствует действующее регистрационное удостоверение в РФ.
Показатели полного ответа варьируют от 36 до 76%, а выживаемость на сроке >100 дней после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составила 32-79%, при этом этот показатель среди детей был даже выше, чем среди взрослых. ЛП не характеризуется высокой токсичностью, однако у детей при приеме ЛП отмечался повышенный риск кровотечения по сравнению со взрослыми пациентами. Пероральный прием урсодезоксихолевой кислоты позволяет снизить частоту тяжелых поражений печени у пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, уменьшить риск развития ВОБ и снизить показатели ассоциированной с трансплантацией смертности у взрослых. Поддерживающая терапия включает в/в введение жидкости и поддержание почечной перфузии.
з) Печень при гемоглобинопатии. У пациентов с СКА или талассемией могут развиваться нарушения печеночной функции печени вследствие острого или хронического вирусного гепатита, гемосидероза по причине частых трансфузий, также у них могут встречаться печеночные кризы, развитие которых связано с тяжелым в/печеночным холестазом, секвестрацией или ишемическим некрозом. Холелитиаз и гемосидероз встречаются часто и хорошо поддаются лечению. Большие объемы трансфузий ассоциируются с повышением содержания железа в печени и развитием фиброза. Хелатная терапия при перегрузке железом, как правило, безопасна и эффективна, однако ее необходимо правильно назначать и контролировать с помощью методов визуализации и путем определения уровня ферритина в сыворотке.
Серповидно-клеточный печеночный криз, или «серповидная гепатопатия», встречается примерно у 10% пациентов с СКА. Он проявляется сильной болью и напряженностью правого верхнего квадранта живота, появлением лихорадки, лейкоцитоза и желтухи. При этом может значительно повышаться уровень билирубина в сыворотке, и умеренно — уровень ЩФ. Порой бывает непросто отличить серповидную гепатопатию от вирусного гепатита, острого холецистита или холедохолитиаза, поэтому эти состояния необходимо исключать. В большинстве случаев серповидно-клеточный печеночный криз разрешается самостоятельно, симптомы исчезают в течение 1-3 нед.
Серповидно-клеточный в/печеночный холестаз проявляется гепатомегалией, болью в животе, гипербилирубинемией и коагулопатией и может прогрессировать до острой печеночной недостаточности, при которой единственным вариантом лечения будет трансплантация печени. Трансплантация, в свою очередь, сопровождается высоким риском отторжения трансплантата вследствие сосудистых осложнений. В некоторых случаях у детей с СКА наблюдается доброкачественное повышение уровня билирубина >20 мг/дл без сильной боли и лихорадки. При этом не отмечается изменений показателей Ht или количества ретикулоцитов, а также какой-либо связи с гемолитическим кризом.
и) Печень при гистиоцитарных расстройствах. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, наиболее распространенный из гистиоцитозов, обычно протекает с поражением костей и кожи. Впрочем, может наблюдаться и инфильтрация органов высокого риска, таких как печень, что приводит к развитию перипортального воспаления и склерозирующего холангита. Поражение печени зачастую является фактором неблагоприятного исхода. ГЛГ — это полиорганный, тяжело протекающий, потенциально фатальный воспалительный процесс, связанный с активацией макрофагов и напоминающий сепсис. Печеночным проявлением гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза является чаще всего острая печеночная недостаточность с портальными воспалительными инфильтратами и лифогистиоцитозом, выявляемыми при биопсии печени.
