Абсцесс печени у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Абсцессы печени чаще всего имеют либо гнойную, т.е. бактериальную, этиологию, либо паразитарную, напр. при амебиазе, аскаридозе или токсокарозе. По причине неспецифичности симптомов диагностика абсцесса м.б. затруднена и требует высокого индекса подозрительности.
Во многих случаях могут помочь рентгенологические методы исследования, однако для дифференциальной диагностики (ДД) инфекционного абсцесса, эхинококковой кисты и неинфекционных причин, напр. ЗНО (первичные новообразования печени или метастазы), часто требуются дополнительные исследования. Также необходимо исключить травматические повреждения (в т.ч. ятрогенные, напр. неверно установленный сосудистый катетер).
Пиогенные абсцессы могут возникать в любом возрасте, но у детей они встречаются редко. Бактерии могут проникать в печень одним из четырех путей: гематогенно через печеночную артерию (напр., при бактериемии), через желчные пути, через воротную вену (портальный сепсис), а также контактным способом при инфекции смежных органов. У новорожденных к портальному пути можно отнести проникновение инфекции через пупочную вену (напр., при омфалите или при травме, полученной в процессе катетеризации пупочной вены).
Пиогенные абсцессы печени неизвестного происхождения классифицируются как криптогенные.
У детей с хронической гранулематозной болезнью, синдромом гипер-Ig Е, а также со ЗНО отмечается повышенный риск формирования абсцессов печени. Пиогенные абсцессы печени среди взрослых людей также встречаются нечасто, при этом ежегодная заболеваемость в Юго-Восточной Азии (-17,6:100 000) выше, чем в США или в странах Европы (-2-5:100 000 населения). Они, как правило, чаще встречаются у лиц мужского пола старшего возраста, у пациентов с СД, у перенесших трансплантацию печени, а также у пациентов со ЗНО в анамнезе.
Клинические признаки и симптомы гнойного абсцесса печени неспецифичны. К ним могут относиться: лихорадка, озноб, недомогание, повышенная утомляемость, тошнота, боль в животе (включая болезненность в правом верхнем квадранте), гепатомегалия. Желтуха встречается редко. Говоря об изменениях лабораторных показателей, чаще всего наблюдается повышение маркеров воспаления и гипоальбуминемия.
Зачастую повышаются показатели функциональных печеночных проб, нередко отмечается лейкоцитоз. Часто диагноз удается подтвердить при помощи УЗИ или КТ (рис. 1). На РОГК может наблюдаться высокое стояние правого купола диафрагмы и наличие правостороннего плеврального выпота.
Рисунок 1. Компьютерная томография (А и В) и снимок ультразвукового исследования (C) криптогенного абсцесса печени у 16-летнего мальчика без установленных факторов риска. Поражение было дренировано чрескожным способом, и при бактериальном посеве обнаружено несколько анаэробных микроорганизмов (Fusobacterium nucleatum и Parvimonas micro). Пациент был успешно пролечен путем парентерального введения лекарственных препаратов в течение 2 нед, а затем курсом лекарственных препаратов для приема внутрь в течение 4 нед. В дальнейшем проводились серийные ультразвуковые исследования спустя 5 дней (D) и 34 дня (E) после дренирования.
Одиночные абсцессы могут локализоваться в любой доле печени, но все же чаще всего одиночные поражения выявляются в правой доле. Могут формироваться и множественные диссеминированные поражения (напр., при диссеминированном кандидозе, бартонеллезе, реже — при бруцеллезе).
При культуральном исследовании материала, полученного из пиогенных абсцессов печени, как правило, наблюдается рост смешанных популяций микроорганизмов. У детей чаще всего обнаруживаются: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., гр/о кишечные палочки (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Serratia у пациентов с хронической гранулематозной болезнью), а также анаэробные микроорганизмы.
Среди взрослых преобладает К. pneumoniae, за ней следует Е. coli, реже встречаются аэробные гр/п и анаэробные микроорганизмы. При этом культуральные исследования весьма часто дают «+» результат и в дальнейшем могут оказаться полезными при разработке терапевтической тактики.
В связи с большим количеством возможных возбудителей (аэробные гр/о бактерии, S. aureus и анаэробные микроорганизмы) при решении вопроса об эмпирической АБТ предпочтение следует отдавать АБ широкого спектра действия. Возможные варианты эмпирической АБТ включают: пиперациллин + тазобактам, ампициллин + сульбактам или [метронидазол + цефалоспорины 3-го поколения]. При наличии стойкого подозрения и принимая во внимание распространенность в конкретном регионе, для лечения MRSA к терапии м.б. добавлен ванкомицин. Схема лечения м.б. скорректирована в зависимости от чувствительности микроорганизмов по данным посева.
Длительность лечения не стандартизирована, и решение о его прекращении должно приниматься на основании следующих признаков: исчезновение лихорадки, клиническое улучшение, снижение уровней воспалительных маркеров, данные УЗИ в динамике. Многие источники рекомендуют проводить терапию в течение 4-6 нед, причем первые 2 нед ЛП следует вводить парентерально.
В зависимости от размера и степени поражения может осуществляться чрескожное или хирургическое дренирование абсцесса с целью получения образцов для бактериологического посева, а также для того, чтобы снизить продолжительность заболевания. К чрескожным методам относится однократное введение иглы или катетерная аспирация либо катетеризация с последующим непрерывным дренированием. У взрослых, особенно при крупных абсцессах (>5-7 см в диаметре), в первую очередь необходимо попытаться произвести чрескожное дренирование, если только нет данных за прорыв абсцесса с распространением его содержимого.
Описано множество случаев полного разрешения гнойного абсцесса печени у недоношенных детей с помощью исключительно АБТ, и некоторые врачи выступают за применение именно этого стартового подхода при поражениях небольших размеров. Процесс выздоровления можно контролировать с помощью определения уровней маркеров воспаления и/или путем серийной визуализации.
Амебный абсцесс печени — наиболее часто встречающееся внекишечное проявление инфекции Entamoeba histolytica. И, хотя это заболевание наиболее часто встречается в эндемичных регионах, единичные случаи могут обнаруживаться и в США у путешественников, а также у лиц, иммигрировавших из эндемичных регионов. Проявление болезни может развиваться в период от месяца до года. Амебный абсцесс печени чаще всего наблюдается у взрослых людей в 18-55 лет, причем преобладают мужчины.
Трофозоиты амебы проникают в слизистую толстой кишки и достигают печени через портальный кровоток. У пациентов может не быть сопутствующего колита. Зачастую наблюдается лихорадка, боль в правом подреберье, анорексия и снижение МТ. При проведении лабораторных исследований чаще всего обнаруживается лейкоцитоз, при этом отсутствует эозинофилия и повышение ЩФ. Сам абсцесс обнаруживается при проведении УЗИ или КТ (рис. 2).
Рисунок 2. Амебный абсцесс: А — на сонограмме видно гипоэхогенное образование в правой доле печени с еще более гипоэхогенным окружающим его ободком; В — на компьютерной томографии заметна масса с областью малого затухания в правой доле печени, окруженная заметным ореолом.
Диагноз амебный абсцесс печени часто подтверждается при исследовании сыворотки крови методом ELISA [enzyme-linked immunosorbent assays; энзим-связанный иммуносорбентный анализ (иммуноферментный анализ)]. Это серологическое исследование обладает большой надежностью в неэндемичных регионах, однако оно может давать л/о результаты на ранней стадии инфекции, и не позволяет отличить активную инфекцию от перенесенной ранее.
Анализ на наличие Е. histolytica в кале — высокоспецифичное, однако не очень чувствительное исследование, тем более что у пациентов с амебным абсцессом печени микроорганизмов в стуле может не оказаться. Наиболее чувствительный и специфичный анализ кала — ПЦР с последующим определением АГн в стуле. Наименее надежное исследование в свою очередь — микроскопия, т.к. путем микроскопии Е. histolytica сложно отличить от ее доброкачественных родственников Entamoeba dispar и Entamoeba moshkovskii.
До разработки эффективной терапии летальность от амебного абсцесса печени была довольно высокой, на сегодняшний день этот показатель значительно снизился. Лечение включает 7-10-дневный прием нитроимидазола (чаще всего метронидазола) с целью уничтожения трофозоитов и затем 7-дневный прием ЛП, действующего в просвете кишки (напр., паромомицина) для уничтожения цист микроорганизма в толстой кишке. Пациентам с крупными абсцессами (>5-7 см в диаметре) в дополнение к медикаментозной терапии может потребоваться проведение чрескожной аспирации.
