Нормальные изменения деятельности пищеварительного тракта у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Функции ЖКТ имеют возрастные особенности. То, что является физиол. явлением у новорожденного или младенца, м.б. патологическим симптомом в более старшем возрасте.
Плод может глотать околоплодные воды уже на 12-й неделе беременности, но механизм сосания для осуществления питания у новорожденных впервые развивается на ~34-й неделе беременности.
Скоординированные ротовые и глоточные движения, необходимые для глотания твердой пищи, развиваются в течение первых месяцев жизни. До этого времени при сосании язык осуществляет движение вверх и наружу, чтобы выдавить молоко из соска, вместо последующего обратного движения, которое проталкивает твердую пищу к входу в пищевод.
К 1 мес жизни младенцы, по-видимому, проявляют предпочтение к сладкой и соленой пище. Интерес младенцев к твердой пище возрастает в 4 мес. Рекомендация начинать прикорм твердой пищей в 6 мес основана на потребностях в питательных в-вах и культурных представлениях, а не на созревании процесса глотания. Младенцы глотают воздух во время кормления, и необходимо держать их в вертикальном положении для выхода избыточного воздуха из желудка после кормления, чтобы предотвратить вздутие желудка из-за газообразования.
В ротовой полости можно отметить ряд анатомических особенностей, которые являются нормальными.
Короткая язычная уздечка может беспокоить родителей, но лишь изредка мешает кормлению грудью, искусственному вскармливанию, еде или речи и, как правило, не требует лечения. Поверхностные борозды языка (географический язык) обычно являются нормой. Расщепление нёбного язычка м.б. изолированное или же связано с подслизистой расщелиной мягкого нёба (рис. ниже).
Классическая подслизистая расщелина нёба с триадой: расщепление нёбного язычка (большая стрелка), борозда по средней линии мягкого нёба (наконечники стрелок) и выемка по заднему краю твердого нёба (малая стрелка). Срединную борозду иногда называют прозрачной зоной (zona pellucida), что отражает полупрозрачный характер этой области у некоторых пациентов.
Регургитация, являющаяся результатом ГЭР, обычно возникает на 1-м году жизни. Регургитация без усилий может вызывать вытекание молока изо рта ребенка, но оно может происходить и при регургитации с усилиями. У здорового в остальном ребенка с регургитацией объемы срыгивания составляют 15-30 мл, но иногда бывают больше. После эпизода срыгивания ребенок чаще всего чувствует облегчение, хотя, возможно, и голод. Эпизоды могут случаться от одного до нескольких раз в сутки. Регургитация постепенно прекращается у 80% детей к 6 мес, а у 90% — к 12 мес.
Если развиваются осложнения или регургитация сохраняется, ГЭР считается патологическим, а не просто проявлением развития и заслуживает дальнейшей оценки и лечения. Осложнения ГЭР включают в себя отставание в развитии, легочные заболевания (апноэ или аспирационный пневмонит) и эзофагит с его последствиями.
У младенцев и детей младшего возраста иногда отмечается непостоянный аппетит; это может беспокоить родителей. Бывает, что малыш ест ненасытно или отказывается от еды во время приема пищи. Младенцы и дети младшего возраста также склонны есть только ограниченный перечень продуктов. Родителям следует рекомендовать следить за питанием в течение нескольких дней и не слишком беспокоиться об индивидуальном питании. Младенчество и подростковый возраст — это периоды быстрого роста; высокая потребность в питательных в-вах для роста может объяснять повышенный аппетит.
Снижение аппетита у малышей и детей дошкольного возраста часто вызывает беспокойство родителей, которые привыкли к относительно большему потреблению пищи во младенчестве. Демонстрация соответствия роста возрасту ребенка на кривой роста обычно успокаивает родителей.
Количество, цвет и консистенция стула могут сильно различаться у одного и того же ребенка и у детей одного возраста без видимых объяснений. Самый ранний стул после рождения состоит из мекония — темной, вязкой массы, которая обычно заканчивается в течение первых 48 ч жизни.
С началом кормления меконий сменяется зеленоватокоричневым переходным стулом, часто содержащим створоженные массы, а через 4-5 дней — желто-коричневым молочным стулом. Частота стула чрезвычайно изменчива у здоровых младенцев и может варьировать от 0 до 7 р/сут. На раннем этапе грудные дети могут иметь частые незначительные отделения рыхлого стула (переходный стул), а затем после 2-3 нед могут очень редко отделять мягкие каловые массы. Некоторые грудные младенцы могут не иметь дефекаций в течение 1-2 нед, а затем без усилий нормально опорожнить кишечник. Согласно зарубежным и отечественным рекомендациям, частота стула у младенцев составляет от 5 до 40 дефекаций в неделю*.
P.S. * Хавкин А.И., Файзуллина Р.А., Бельмер С.В., Горелов А.В., Захарова И.Н., Звягин А.А., Корниенко Е.А., Нижевич А.А., Печкуров Д.В., Потапов А.С., Приворотский В.Ф., Рычкова С.В., Шеина О.П., Эрдес С.И. Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами (рекомендации общества детских гастроэнтерологов) // Вопросы детской диетологии. 2014. Т. 12. № 4. С. 49-63.
Цвет стула имеет небольшое значение, за исключением наличия крови или отсутствия продуктов распада билирубина (бело-серый, а не желто-коричневый).
Наличие растительных частиц, таких как горох или кукуруза, в стуле младенцев или дошкольников, потребляющих твердую пищу, является нормальным и скорее свидетельствует о плохом пережевывании, чем о мальабсорбции. Прерывистый жидкий стул, известный как диарея младенцев, обычно возникает в возрасте от 1 до 3 лет. Бывает у здоровых в остальном детей, которые пьют чрезмерно много напитков, содержащих углеводы. Стул обычно возникает в течение дня, но не ночью.
Объем потребляемой жидкости часто бывает чрезмерным; ограничение потребления напитков, содержащих простые сахара и неперевариваемые углеводы, а также увеличение содержания жиров в рационе часто приводят к прекращению жидкого стула.
Выпуклый живот часто отмечается у младенцев и детей младшего возраста, особенно после принятия большого объема пищи. Это м.б. результатом сочетания слабой брюшной мускулатуры, относительно крупных ОБП и осанки с преобладанием лордоза. На первом году жизни печень обычно пальпируется на 1-2 см ниже края правой реберной дуги.
Нормальная печень мягкая по консистенции и перкуторно соответствует нормальным размерам для своего возраста. Доля Риделя* — проекция правой доли печени, которая м.б. пропальпирована достаточно низко в правой боковой части живота. Мягкий край селезенки также м.б. определен в норме. У худых маленьких детей позвоночный столб легко прощупывается, и вышележащая структура м.б. ошибочно принята за опухоль. Можно также определить пульсацию аорты. В норме часто можно пропальпировать каловые массы в левом нижнем квадранте в нисходящей или сигмовидной кишке.
P.S. * Riedel Bernhard Moritz Carl Ludwig.
Кровопотеря из ЖКТ никогда не наблюдается в норме, но проглоченная ребенком кровь м.б. неправильно истолкована как ЖКК. Материнская кровь м.б. проглочена во время рождения или позже грудным ребенком, если есть кровотечение около соска матери. Носовое или ротоглоточное кровотечение иногда ошибочно принимают за ЖКК. Красные красители в пище или напитках могут сделать стул красным, но не дают «+» результата теста на скрытую кровь.
Желтуха часто встречается у новорожденных, особенно у недоношенных детей, и обычно является результатом неспособности незрелой печени конъюгировать билирубин, что приводит к повышенному уровню непрямой фракции.
Стойкое повышение уровня непрямого билирубина у грудных детей м.б. результатом желтухи грудного молока, которая обычно является доброкачественным явлением у доношенных детей. Повышенный уровень прямого билирубина не является нормальным и отражает наличие заболевания печени, хотя у младенцев м.б. результатом внепеченочной инфекции (например, ИМП).
Прямая фракция билирубина должна составлять <15-20% от общего билирубина сыворотки крови. Повышение уровня прямого билирубина может сопровождаться непрямой гипербилирубинемией, поскольку печень преобразует избыточный непрямой билирубин в прямой, а скорость лимитирующей стадии экскреции билирубина смещается от глюкуронирования билирубина к экскреции прямого билирубина в желчные канальцы.
Непрямая гипербилирубинемия, которая обычно встречается у нормальных новорожденных, имеет тенденцию окрашивать склеры и кожу в золотисто-желтый цвет, тогда как прямая гипербилирубинемия обусловливает зеленовато-желтый оттенок кожи. Степень желтухи не всегда напрямую коррелирует с уровнем билирубина в сыворотке крови.
Повышенный уровень общего билирубина в сыворотке крови требует более тщательного обследования, определения фракций билирубина (прямого и непрямого) и постоянного наблюдения. ААР выпустила руководство по оценке и лечению желтухи у новорожденных и мониторированию повышенного уровня билирубина, выявлению причин атипичного повышения уровня билирубина и предотвращению осложнений. Атипичные повышения неконъюгированного билирубина связаны с риском развития энцефалопатии и ядерной желтухи новорожденных. Повышение уровня конъюгированного билирубина рассматривается в главе, посвященной холестазу.
