а) Этиология. Taenia solium, также известный как свиной цепень, вызывает у детей две различных инфекции. В обычной жизни дети могут заразиться свиным цепнем при употреблении недоваренной свинины, содержащей цисты личинок. В кишечнике циста трансформируется в цепня. Дети также подвержены заражению яйцами, выделяемыми носителями цепней.
После проглатывания яиц личинки выходят из них, проникают сквозь стенку кишечника и мигрируют с кровотоком к мышцам (и др. органам), где образуют тканевые кисты (заполненные жидкостью пузыри размером 0,2-2,0 см, содержащие один инвагинированный сколекс). Инфицирование цистами называется цистицеркозом, а поражение ЦНС — нейроцистицеркозом. Ленточная форма червя развивается только после употребления недоваренной свинины. Для развития цистицеркоза употребление свинины необязательно, но люди, у которых имеется взрослый цепень, могут реинфицировать себя фекально-оральным путем.
б) Эпидемиология. Свиной цепень широко распространен везде, где разводят свиней, которые контактируют с фекалиями человека. Интенсивная передача происходит в Центральной и Южной Америке, Южной и Юго-Восточной Азии и большей части Африки к югу от Сахары. В этих областях 30% судорог м.б. следствием цистицеркоза. В США большинство случаев цистицеркоза завозные; однако была зарегистрирована и местная передача.
в) Патогенез. Живые интактные кистозные стадии обычно подавляют иммунный и воспалительный ответ хозяина. Интактные кисты вызывают заболевание, когда они препятствуют оттоку СМЖ. Большинство кист остаются бессимптомными в течение нескольких лет. Симптомы развиваются, когда цистицерки начинают дегенерировать вследствие воспалительной реакции хозяина. Со временем киста разрешается путем полной резорбции или кальцификации, но этот процесс может занять годы.
Цистицеркоз также может проявляться в виде подкожных узелков, глазной инфекции или поражения позвоночника с развитием миелопатии или радикулопатии.
г) Клинические проявления. У подавляющего большинства детей с нейроцистицеркозом часто наблюдаются судорожные приступы. Менее распространенные проявления включают гидроцефалию, диффузный отек ГМ или очаговую неврологическую симптоматику. Имеет значение классификация нейроцистицеркоза; на основе анатомической локализации, клинической картины и рентгенологических проявлений выделяют паренхиматозную, в/желудочковую, субарахноидальную, спинномозговую и глазную формы, поскольку от этого зависят прогноз и лечение.
Паренхиматозный нейроцистицеркоз обычно проявляется судорожными приступами. Они чаще очаговые, но м.б. и генерализованные. У детей бывает как однократный приступ, так и рецидивирующая эпилепсия. При цистицеркозе могут регистрироваться легкие нейрокогнитивные дефекты, но чаще они связаны с плохо контролируемыми приступами. После массивного первичного инфицирования редко, но может возникнуть фульминантное энцефалитоподобное заболевания как следствие отека ГМ.
В/желудочковый нейроцистицеркоз (<20% случаев) вызывает обструктивную гидроцефалию и острые, подострые или периодически возникающие симптомы повышения ВЧД, обычно без локальной симптоматики. Субарахноидальный нейроцистицеркоз у детей встречается редко. Он может вызывать развитие базилярного арахноидита, который сопровождается признаками раздражения мозговых оболочек, сообщающейся гидроцефалией, инфарктом ГМ или заболеванием позвоночника с радикулитом или поперечным миелитом. Цистицерки в тканях характеризуются наличием очаговых признаков объемного образования.
Глазной нейроцистицеркоз вызывает снижение остроты зрения вследствие наличия цистицерков в сетчатке или стекловидном теле, отслоения сетчатки или развития иридоциклита.
д) Диагностика. Нейроцистицеркоз следует подозревать у ребенка с судорогами или гидроцефалией, который проживал в эндемичной зоне и/или за ним ухаживал человек, живший в эндемичной зоне. Самое эффективное диагностическое исследование при паренхиматозной форме заболевания — МРТ головы. МРТ предоставляет наибольшую информацию о локализации и жизнеспособности кисты и связанном с ней воспалении. Протосколекс иногда виден внутри кисты, что является патогномоничным признаком цистицеркоза (см. рис. 1).
Рисунок 1. Нейроцистицеркоз. (А) Магнитно-резонансная томография (взвешенная по Т1) демонстрирует 2 паренхиматозные кисты с протосколексами. (В) Магнитно-резонансная томография (взвешенная по Т1) цистицеркального базилярного арахноидита. (C) Магнитно-резонансная томография (взвешенная по Т1), демонстрирующая кисту ниже четвертого желудочка (стрелка). (D) Магнитно-резонансная томография (взвешенная по Т2), демонстрирующая цистицерков (в) над зрительным нервом
На МРТ лучше видны базилярный арахноидит (см. рис. 1), в/желудочковые кисты (см. рис. 1) и кисты в спинном мозге. КТ лучше всего подходит для обнаружения кальцинатов. Наиболее частыми проявлениями у детей являются единичная паренхиматозная киста (с контрастным усилением или без него) или кальцинаты в ЦНС (см. рис. 2). На простых снимках м.б. обнаружены кальцинированные образования в мышцах или ГМ, соответствующие цистицеркозу. У детей из эндемичных регионов нейроцистицеркоз представлен одним кольцевидным очагом усиления сигнала на КТ <2 см в диаметре при отсутствии симптомов и признаков др. заболеваний (напр., лихорадки или увеличения ЛУ), очаговых изменений и признаков увеличения ВЧД.
Рисунок 2. Нейроцистицеркоз. Компьютерно-томографическое изображение единичного поражения с контрастом (А) и без (В), демонстрирующее усиление контрастности
В США при участии CDC коммерчески доступна серологическая диагностика с использованием энзимосвязывающего иммунотрансферного блот-анализа. Тест на АТл в сыворотке очень специфичен, но часто дает «-» результат у детей с единичными поражениями или кальцинатами. В качестве диагностических процедур перспективны ПЦР и тесты обнаружения АГн, но в США в настоящее время коммерчески недоступны.
е) Дифференциальный диагноз. Клинические проявления нейроцистицеркоза часто путают с др. судорожными расстройствами. Подозрение на данное заболевание должно основываться на анамнезе путешествий, контактов с человеком, который м.б. носителем взрослого ленточного червя, или на данных визуализирующих исследований. Полученные изображения можно спутать с абсцессом ГМ, гранулемами (включая туберкулез, грибковые инфекции, гистиоцитоз Лангерганса и токсоплазмоз) и опухолями.
ж) Лечение. Лечение цистицеркоза необходимо начинать с симптоматической терапии судорог и/или гидроцефалии. Приступы обычно можно контролировать с помощью стандартных противоэпилептических ЛП. Если проявления купируются, дозы противоэпилептических ЛП можно снизить и затем отменить. Частые приступы или формирование кальцинированных очагов являются факторами риска развития повторных судорог и показаниями для длительной или пожизненной противоэпилептической терапии.
Со временем паренхиматозный нейроцистицеркоз самопроизвольно разрешается, с противопаразитарными ЛП или без них, но этот процесс длителен (от месяцев до нескольких лет). Единичные паренхиматозные кисты рассасываются несколько быстрее при проведении противопаразитарной терапии. Противопаразитарные ЛП также уменьшают частоту повторных приступов. Др. формы болезни у детей встречаются реже. Рандомизированные контролируемые исследования у взрослых с кистозными поражениями показали общее двукратное снижение частоты рецидивов генерализованных судорог при лечении албендазолом.
Эффективность у детей была значительно ниже, возможно потому, что у большинства формируются 1-2 кисты. Вероятно, ГКС также уменьшают частоту приступов.
Наиболее часто используемый противопаразитарный ЛП — албендазол (внутрь 15 мг/кг в сутки, разделенный на два приема). Для улучшения всасывания его можно принимать с жирной пищей. При единичных поражениях паренхимы продолжительность терапии чаще составляет 7 дней. Однако при множественных поражениях или субарахноидальной локализации часто требуется терапия: более длительная (месяцы), с более высокими дозами (до 30 мг/кг в сутки) или комбинированная с празиквантелом.
Напр., у взрослых с >2 цистицерками в недавних исследованиях отмечается усиление разрешения при комбинированной терапии албендазолом, празиквантелом и ГКС. Празиквантел (внутрь 50-100 мг/кг в сутки, разделенный на 3 приема — 28 дней) можно использовать с албендазолом или в качестве альтернативы ему. Эффект первого прохождения схож с таковым при приеме ГКС или противоэпилептических ЛП. Циметидин можно использовать в сочетании с празиквантелом, чтобы замедлить его метаболизм. Вследствие применения любого из ЛП возможно ухудшение состояния в связи с воспалительным ответом организма хозяина на умирающих паразитов.
Одновременно с началом лечения противопаразитарными ЛП следует использовать преднизон (1-2 мг/кг в сутки) или дексаметазон (внутрь 0,15 мг/кг в сутки) продолжительностью не менее 2 нед. Метотрексат можно применять в качестве стероид-сберегающего ЛС у пациентов, которым требуется длительная противовоспалительная терапия.
Большинству пациентов с гидроцефалией требуется нейрохирургическое вмешательство. В некоторых случаях необходима экстренная вентрикулостомия, но чаще достаточно только цистэктомии. При обструктивной гидроцефалии, вызванной желудочковым цистицеркозом, многих пациентов можно вылечить с помощью минимально инвазивной хирургии. Нейроэндоскопия предпочтительна для удаления цистицерков в боковом или 3-м желудочке ГМ. Цистицерков в 4-м желудочке можно удалить с помощью субокципитальной краниотомии. Имеются также сообщения об эндоскопическом удалении цистицерков 4-го желудочка с помощью гибкого нейроэндоскопа.
Вросшие цистицерки, которые невозможно удалить, можно лечить путем установки вентрикулоперитонеального шунта. Тем не менее частота нарушения работы шунта высока, но ее можно свести к минимуму с помощью лечения противопаразитарными ЛП и ГКС.
Субарахноидальный вариант имеет неблагоприятный прогноз. Прогноз значительно улучшается за счет интенсивной терапии, включающей противопаразитарные ЛП, противовоспалительное лечение и нейрохирургические методы коррекции гидроцефалии (напр., установка вентрикулоперитонеального шунта). Тем не менее противопаразитарная и противовоспалительная терапия часто довольно длительны. Глазной цистицеркоз обычно лечат хирургическим путем, хотя есть сообщения об излечении с помощью только медикаментозной терапии.
з) Профилактика. В регионах с развитой системой ОЗ цистицеркоз в значительной степени м.б. устранен путем проверки мяса, запрета зараженного мяса и тщательного приготовления свинины. Этот подход не работает в странах, где большая часть мяса разделывается неофициально. В некоторых областях массовая XT для носителей ленточных червей, повсеместное лечение свиней и улучшение личной гигиены способствовали снижению или устранению передачи паразита. Скрининг членов семьи и тех, кто готовил пищу для выявленных больных цистицеркозом, дает очень низкие результаты, отчасти из-за низкой чувствительности текущих тестов.
Тех, кто работает с материалом, содержащим цистицерков, следует лечить празиквантелом независимо от результатов анализа кала. Ветеринарные вакцины против нескольких инфекций, вызванных цестодами, обладают высокой степенью эффективности и потенциально могут способствовать снижению передачи паразитов.
