Ленточные черви — это взрослые формы цестод, многоклеточных паразитов-гельминтов, которые живут в кишечнике человека и вызывают не опасные для жизни заболевания. Инвазивные личиночные формы цестод связаны с кистами, которые приводят к тяжелым заболеваниям человека, таким как нейроцистицеркоз (Taenia solium) и эхинококкоз (в основном Echinococcus granulosa и Е. multilocularis).
Сами взрослые черви плоские и многочлениковые, их длина варьируется от 8 мм до 10 м. В табл. 1 приведены основные характеристики ленточных червей, поражающих детей.
а) Этиология. Бычий цепень (Taenia saginata), свиной цепень (Т. solium) и азиатский цепень (Taenia asiatica) — это длинные (4-10 м) черви, названные в честь их промежуточных хозяев (Т. saginata, Т. solium) или географических регионов распространения (Т. asiatica; личиночный хозяин — свинья). Взрослые черви встречаются только в кишечнике человека. Как и у всех ленточных червей на взрослой стадии, их тело представлено серией из 100 или 1000 уплощенных сегментов (проглоттид) с передним прикрепляющим органом (сколексом), который прикрепляет паразита к стенке кишечника.
Новые сегменты возникают из дистальной части сколекса с постепенно более зрелыми сегментами, прикрепленными дистально. Терминальные сегменты беременной самки содержат 50 000-100 000 яиц, и яйца или даже отдельные неповрежденные проглоттиды выходят через задний проход ребенка (с дефекацией или отдельно от нее). Эти ленточные черви наиболее существенно различаются тем, что промежуточная стадия свиного цепня (цистицерк) также может инфицировать людей и вызывать значительную заболеваемость, тогда как личиночная стадия Т. saginata не вызывает заболеваний человека.
Т. asiatica похожа на бычьего цепня, и их часто путают.
б) Эпидемиология. Свиные и бычьи ленточные черви распространены по всему миру, с самым высоким риском заражения в Латинской Америке, Африке, Индии, Юго-Восточной Азии и Китае, где соответствующий промежуточный хозяин имеется внутри страны. Распространенность среди взрослых может не отражать распространенность среди детей раннего возраста, поскольку культурные обычаи могут диктовать, насколько хорошо готовится мясо и как его подают детям.
в) Патогенез. Когда дети употребляют сырое или недоваренное мясо, содержащее цисты личинок, желудочная кислота и желчь способствуют высвобождению незрелых сколексов, которые прикрепляются к стенкам тонкой кишки. Паразит разрастается, добавляя новые сегменты в основании сколекса. Терминальные сегменты созревают и через 2-3 мес производят яйца, которые выделяются со стулом. Поверхность проглоттид служит абсорбирующим органом, который «крадет» питательные элементы из тонкой кишки ребенка для использования паразитом. Иногда до того, как паразит созреет, чтобы выделить яйца, возникает временная эозинофилия.
г) Клинические проявления. Сообщалось о неспецифических абдоминальных симптомах при инвазиях бычьим и свиным цепнями, но наиболее беспокоящий симптом — психологический стресс, вызванный наблюдением проглоттид в стуле или на нижнем белье. Выпущенные сегменты червей подвижны (особенно у Т. saginata) и иногда вызывают анальный зуд. Взрослые бычьи и свиные ленточные черви редко вызывают другие симптомы.
д) Диагностика. Идентификация видов заражающих ленточных червей облегчает понимание риска инвазивного заболевания. Носители взрослых свиных цепней подвергаются повышенному риску передачи яиц с патогенной промежуточной стадией (цистицерки) самим себе или другим людям, тогда как дети, инфицированные бычьим цепнем или Т. asiatica, представляют опасность только для домашнего скота. Поскольку проглоттиды выделяются обычно интактными, визуальный поиск зрелых проглоттид в стуле является чувствительным тестом; эти сегменты могут использоваться для идентификации видов.
Яйца, напротив, часто отсутствуют в стуле, и нет возможности отличить Т. saginata от Т. solium (рис. 1). Если паразит полностью изгнан, диагностическим является сколекс каждого вида. Сколекс Т. saginata имеет только набор из 4 ориентированных вперед присосок, тогда как Т. solium помимо присосок вооружен двойным рядом крючков. Проглоттиды Т. saginata имеют >20 ветвей от центральной структуры матки, а проглоттиды Т. solium имеют <10 ветвей. Выделяемые сегменты проглоттид обычно имеют размер ~0,5х1-2х0,1 см. Молекулярные методы позволяют отличить Т. saginata от Т. asiatica. Тесты на обнаружение АГн становятся все более доступными.
Рисунок 1. Яйца Taenia saginata, извлеченные из фекалий (исходное увеличение х400). Яйца обычно окрашены желчью, темные и призматические. Иногда имеется некоторый окружающий клеточный материал из проглоттиды, в которой развивается яйцо, что более очевидно у (B), чем у (А). Личинка внутри яйца имеет 3 пары крючков (а), которые иногда можно наблюдать в движении.
е) Дифференциальный диагноз. Анальный зуд может имитировать симптомы инфекции острицы (Enterobius vermicularis). Diphyllobothrium latum и Ascaris lumbricoides (длинный круглый червь) могут быть ошибочно приняты за Т. saginata или Т. solium в стуле.
ж) Лечение. Инфекции, вызываемые всеми взрослыми ленточными червями, реагируют на празиквантел (внутрь 25 мг/кг однократно). Если доступно, альтернативным лечением тениоза является никлозамид (внутрь 50 мг/кг однократно для детей; внутрь 2 г однократно для взрослых). Иногда эффективен также нитазоксанид. Паразит обычно изгоняется в день введения. Назначение кишечных ЛП электро-лит-полиэтиленгликоля может увеличить скорость прохождения сколексов.
з) Профилактика. Продолжительное замораживание или тщательная варка говядины и свинины убивает личинки и кистозные формы паразита. Надлежащая санитарные условия человека может прервать передачу инфекции, предотвращая заражение домашнего скота.
и) Дифиллоботриоз (Diphyllobothrium spp.):
1. Этиология. Ленточные черви из рода Diphyllobothrium — самые длинные ленточные черви человека, достигающие >10 м в длину, они имеют анатомическую организацию, аналогичную таковой у других взрослых цестод. За удлиненным сколексом, снабженным прорезями (ботриями) по бокам, но без присосок или крючков, в тонкой кишке следуют тысячи сегментов. Терминальные беременные проглоттиды периодически отделяются, но имеют тенденцию распадаться перед изгнанием, выделяя яйца, а не целые сегменты червя с фекалиями.
В отличие от тениидов жизненный цикл Diphyllobothrium spp. требует двух промежуточных хозяев. Мелкие пресноводные ракообразные (веслоногие рачки) поглощают личинки вылупившихся из яиц паразитов. Паразит проходит вверх по пищевой цепочке, когда мелкие рыбы поедают веслоногих ракообразных, а их, в свою очередь, съедают более крупные рыбы. Т.о., молодые паразиты концентрируются у щуки, судака, окуня, налима и, возможно, лосося. Употребление сырой или недоваренной рыбы приводит к заражению человека взрослыми рыбными ленточными червями.
2. Эпидемиология. Рыбный цепень наиболее распространен в умеренном климате Европы, Северной Америки и Азии, но может быть найден вдоль тихоокеанского побережья Южной Америки и в Африке. В Северной Америке распространенность наиболее высока на Аляске, в Канаде и северных районах континентальной части США. Ленточный червь содержится в рыбе из этих регионов, которая затем вывозится на рынок. Особому риску заражения подвержены лица, которые готовят сырую рыбу для домашнего или коммерческого использования или пробуют рыбу перед приготовлением.
3. Патогенез. Взрослый червь Diphyllobothrium latum (обнаруженный в Северной Европе) имеет рецепторы с высоким сродством и эффективно поглощает витамин В12 для собственного использования в постоянном производстве большого количества сегментов и до 1 млн яиц в день. В результате дифиллоботриоз вызывает мегалобластную анемию в 2-9% инфекций. Интересно, что другие виды Diphyllobothrium spp. не конкурируют с хозяевами за витамин В12.
У детей с другими причинами дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты, такими как хроническая инфекционная диарея, целиакия или врожденная мальабсорбция, более вероятно развитие симптоматической инфекции.
4. Клинические проявления. Заражение в основном протекает бессимптомно. В кале могут быть отмечены сегменты. Те, у кого развивается дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты, страдают мегалобластной анемией с лейкопенией, тромбоцитопенией, глосситом и/или признаками дисфункции задней части спинного мозга (потеря чувствительности к вибрации, проприоцепции и координации).
5. Диагностика. Паразитологическое исследование кала полезно, потому что в кале много яиц, и их морфология отличается от морфологии всех других ленточных червей. Яйца имеют овоидную форму и крышечку, которая открывается с одного конца, чтобы выпустить эмбрион (рис. 2). Сам червь имеет отчетливую морфологию сколексов и проглоттид; однако они, похоже, не выделяются спонтанно.
Рисунок 2. Яйца Diphyllobothrium latum, извлеченные из фекалий (исходное увеличение х400) (А, В). Видна крышечка на верхнем конце
6. Дифференциальный диагноз. После выделения с экскрементами сегмент или целую часть червя можно принять за Taenia или Ascaris. Пернициозная анемия, повреждение токсинами костного мозга и ограничение в питании могут способствовать или имитировать дефицит питательных веществ, связанный с дифиллоботриозом.
7. Лечение. Как и все взрослые ленточные черви, инфекции D. latum реагируют на празиквантел (внутрь 5-10 мг/кг однократно). Никлозамид (внутрь 50 мг/кг однократно) также эффективен.
8. Профилактика. Промежуточная стадия легко уничтожается кратковременным приготовлением или длительным замораживанием рыбы перед употреблением в пищу. Поскольку люди — основной резервуар взрослых червей, санитарное просвещение является одним из наиболее важных инструментов предотвращения передачи наряду с улучшением санитарных условий человека.
к) Гименолепис (Hymenolepis). Заражение Hymenolepis nana, карликовым цепнем, очень распространено в развивающихся странах. Большинство случаев протекает бессимптомно. Однако тяжелая инфекция связана с диареей, потерей веса, лихорадкой и эозинофилией. Промежуточная стадия Hymenolepis diminuta развивается у различных хозяев (напр., грызунов, клещей, блох), но весь жизненный цикл Н. папа завершается у человека. Следовательно, у одного ребенка может произойти гиперинфекция тысячами маленьких взрослых червей. Подобная инфекция может встречаться реже при Н. diminuta.
В кале могут быть яйца, но не сегменты. Инфекция Н. папа реагирует на празиквантел (внутрь 25 мг/кг однократно). Нитазоксанид эффективен у 3/4 детей (внутрь 100 мг 2 р/сут в течение 3 дней для детей 1-3 лет, 200 мг 2 р/сут в течение 3 дней для детей 4-11 лет и 500 мг 2 р/сут в течение 3 дней для детей старшего возраста).
л) Дипилидиаз (Dipylidium caninum). Dipylidium caninum — распространенный цепень домашних собак и кошек. Заражение человека встречается относительно редко. Непосредственной передачи между домашними животными и людьми не происходит; заражение требует проглатывания промежуточного хозяина паразита, собачьей или кошачьей блохи. Младенцы и маленькие дети особенно восприимчивы из-за их уровня гигиены, как правило, более тесного контакта с домашними животными и активности в местах, где можно встретить блох. Т.о., дети подвергаются наибольшему риску непреднамеренного проглатывания зараженных личинками блох. Наиболее частый симптом — отхождение проглоттид со стулом.
Проглоттиды по размеру и форме похожи на зерна белого риса. Анальный зуд, неопределенная боль в животе и диарея иногда были связаны с дипи-лидиазом, который иногда путают с инвазией острицами (?. vermicularis). Дипилидиаз поддается лечению празиквантелом (внутрь 5-10 мг/кг однократно) и никлозамидом (внутрь 50 мг/кг однократно). Дегельминтизация домашних животных и борьба с блохами — лучшие меры профилактики.
