Несколько разл. трематод или сосальщиков могут паразитировать у людей и вызывать болезни. Сосальщики являются эндемичными во всем мире, но чаще встречаются в менее развитых частях мира. К ним относятся Schistosoma, или кровяные сосальщики, а также виды двуусток, вызывающие инфекции ЖВП человека, ткани легких и ЖКТ. Эти последние трематоды характеризуются сложными жизненными циклами (рис. ниже). Половое размножение взрослых червей в окончательном хозяине производит яйца, которые выводятся со стулом.
Личинки, называемые мирацидиями, развиваются в пресной воде. Они, в свою очередь, инфицируют некоторые виды моллюсков (водных улиток или устриц), у которых бесполое размножение личинок паразитов приводит к образованию церкариев. Затем церкарии ищут второго промежуточного хозяина, напр. насекомое, ракообразное или рыбу, или прикрепляются к растительности, чтобы произвести инвазионные метацеркарии. Люди заражаются двуустками, употребляя в пищу сырые, слегка приготовленные, маринованные или копченые продукты, содержащие эти инфекционные стадии паразитов.
«Смена поколений» требует, чтобы сосальщики паразитировали более чем на одном хозяине (часто на трех), чтобы завершить свой жизненный цикл. Поскольку паразитические двуустки передаются в зависимости от этих видов, распространение инфекции, вызванной двуустками человека, близко соответствует экологическому ареалу промежуточных хозяев двуустки. Этих паразитов в целом называют трематодами пищевого происхождения.
а) Поражение печени:
1. Фасциолез (Fasciola hepatica). Fasciola hepatica, двуустка овечьей печени, поражает крупный рогатый скот, др. копытных, а иногда и людей. Эта инфекция поражает ~17 млн человек во всем мире и зарегистрирована во многих различных частях мира, особенно в Южной Америке, Европе, Африке, Китае, Австралии и на Кубе. Хотя F. hepatica является энзоотическим заболеванием в Северной Америке, зарегистрированные случаи крайне редки. Люди заражаются при попадании в организм метацеркариев, прикрепленных к растительности, особенно дикого кресс-салата, салата-латука и люцерны. В ДПК паразиты эксцистируют и проникают через стенку кишечника, капсулу печени и паренхиму.
Они блуждают несколько недель, прежде чем попадут в ЖВП, где созреют. Взрослые особи F. hepatica (1-2,5 см) начинают откладывать яйца примерно через 12 нед после заражения; яйца крупные (75-140 мкм), покрытые крышечками. Они проходят в кишечник с желчью и выходят из организма с калом (см. рис. выше). Достигнув пресной воды, яйца созревают и вылупляются мирацидии, которые заражают определенных промежуточных хозяев улиток и размножаются, превращаясь во множество церкариев. Затем они появляются из инфицированных улиток и инцистируются на водных травах и растениях.
2. Клонорхоз (Clonorchis sinensis). Заражение ЖВП Clonorchis sinensis, китайской или восточной печеночной двуусткой, является эндемическим заболеванием в Китае, Южной Корее, северном Вьетнаме, а также в некоторых регионах России и Японии и затрагивает >15 млн человек. Люди заражаются инфекцией при употреблении в пищу сырой или неправильно приготовленной пресноводной рыбы, несущей инцистированные метацеркарии паразита под своей чешуей или кожей. Метацеркарии эксцистируются в ДПК и проходят через ампулу Фатера в общий желчный проток и желчные капилляры, где созревают во взрослых гермафродитных червей (3-15 мм).
Черви С. sinensis откладывают мелкие покрытые оболочкой яйца (14-30 мкм), которые выводятся через желчный проток в кишечник и кал (см. рис. выше). Яйца созревают и вылупляются вне тела, выпуская подвижные мирацидии в местные пресноводные ручьи, реки или пруды. Если они попадают в организм соответствующих улиток, они превращаются в церкарии, которые, в свою очередь, выделяются улиткой и проникают под кожу или чешую пресноводных рыб.
У большинства людей с инфекцией С. sinensis, особенно с небольшим количеством гельминтов, симптомы минимальны. Среди сильно инфицированных людей, которые, как правило, старше 30 лет, локальная обструкция желчного протока возникает в результате повторных местных травм и воспалений. У этих пациентов холангит и холангиогепатит могут привести к увеличению печени и желтухе. В Гонконге, Корее и др. частях Азии холангиокарцинома связана с хронической инфекцией С. sinensis.
Клонорхоз диагностируется путем исследования кала или аспирата ДПК на наличие яиц паразита. Рекомендуемым средством лечения клонорхоза является празиквантел (внутрь 75 мг/кг в сутки, разделенные на прием 3 р/сут, в течение 2 дней). Альтернативой, применяемой у взрослых, является албендазол (внутрь 10 мг/кг 1 р/сут в течение 7 дней). Трибендимидин (внутрь по 400 мг, 3 дня) недавно был использован в Китае с хорошими показателями излечения.
3. Описторхоз (Opisthorchis spp.). Инфекции, вызываемые видами Opisthorchis, клинически схожи с инфекциями, вызываемыми С. sinensis. Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini — печеночные двуустки кошек и собак, которые заражают людей при попадании в организм метацеркарий от пресноводных рыб. Заражение О. felineus является эндемическим в Восточной Европе и Юго-Восточной Азии, а О. viverrini обнаруживается в основном в Таиланде и поражает ок. 10 млн человек. У большинства людей симптомы минимальны; увеличение печени, рецидивирующий холангит и желтуха могут возникнуть у сильно инфицированных людей.
Диагноз ставится на основании выделения яиц из стула или ДПК. Рекомендуемое лечение описторхоза — празиквантел (75 мг/кг в сутки 2 р/сут, 2 дня).
б) Поражение легких:
1. Парагонимоз (Paragonimus spp.). Заражение человека легочным двуусткой Paragonimus westermani и реже др. видами Paragonimus происходит на всем Дальнем Востоке, в определенных районах Западной Африки и в некоторых частях Центральной и Южной Америки, поражая ~20 млн человек. Самая высокая заболеваемость парагонимозом встречается у детей старшего возраста и подростков 11-15 лет. Хотя Р. westermani встречается у многих плотоядных животных, случаи заболевания людей относительно редки и, по-видимому, связаны с определенными диетическими привычками, такими как употребление в пищу сырых пресноводных раков или крабов.
Эти ракообразные содержат в своих тканях инфекционные метацеркарии. После проглатывания метацеркарии эксцистируются в ДПК, проникают через стенку кишечника и мигрируют к своему последнему месту обитания в легких. Взрослые черви (5-10 мм) инкапсулируются в паренхиме легких и откладывают коричневые покрытые оболочкой яйца (60-100 мкм), которые проходят в бронхиолы и отхаркиваются при кашле (см. рис. выше). Яйца м.б. обнаружены в мокроте инфицированных людей или в их кале. Если яйца достигают пресной воды, из них вылупляются улитки, которые подвергаются бесполому размножению. Церкарии проникают в мышцы и внутренние органы раков и пресноводных крабов.
Большинство людей, инфицированных Р. westermani, имеют низкую или умеренную нагрузку гельминтами и минимальные симптомы. Клинические проявления включают кашель, выделение мокроты ржавого цвета и кровохарканье (имитирующее туберкулез), что является основным проявлением и встречается у 98% детей с симптомами. Характерные физические данные отсутствуют, но лабораторное обследование обычно демонстрирует выраженную эозинофилию.
РОГК часто выявляют небольшие пятнистые инфильтраты или просветы в средних полях легких; однако рентгенограммы могут казаться нормальными у 1/5 инфицированных людей. В редких случаях может развиться абсцесс легкого, плевральный или перикардиальный выпот или бронхоэктазы. Внелегочная локализация Р. westermani в ГМ, брюшине, кишечнике или перикарде может встречаться редко. Церебральный парагонимоз встречается в основном у сильно инфицированных людей, проживающих в высокоэндемичных районах Дальнего Востока. Клиническая картина напоминает джексоновскую эпилепсию или симптомы опухолей ГМ.
Окончательный диагноз парагонимоза устанавливается путем выявления яиц в мазках кала или мокроты. Рекомендуемое лечение парагонимоза — празиквантел (внутрь 75 мг/кг в сутки 3 р/сут, 2 дня). Можно также использовать триклабендазол (внутрь 10 мг/кг 1 р/сут, 1-2 дня).
в) Поражение кишечника. Некоторые кишечные двуустки диких и домашних животных, включая Fasciolopsis buski, Nanophyetus salmincola и Heterophyes heterophyes, могут случайно заразить людей, которые едят сырую или недостаточно приготовленную рыбу или водные растения. Напр., F. buski является эндемиком на Дальнем Востоке, где заражаются люди, проглатывающие метацеркарии, инцистированные на водных растениях. Они развиваются в большие сосальщики (1-5 см), обитающие в ДПК и тощей кишке.
Зрелые черви производят покрытые оболочкой яйца, которые выделяются с фекалиями; гельминт завершает свой жизненный цикл через определенных промежуточных хозяев улитки. Инвазия F. buski обычно протекает бессимптомно; при массивной инвазии пациенты жалуются на боли в животе и диарею, а также проявляют признаки мальабсорбции. Диагноз фасциолопсоза и др. инфекций кишечных сосальщиков устанавливается путем исследования кала и идентификации яиц (см. рис. выше). Что касается др. инфекций двуустки, ЛП выбора является празиквантел (внутрь 75 мг/кг в сутки 3 р/сут, 2 дня).
