а) Выписка из больницы. Чтобы младенец из группы высокого риска считался готовым к выписке из больницы, должны быть соблюдены многочисленные критерии (табл. 8). Перед выпиской младенцы должны питаться в основном или полностью за счет сосания (смесь или грудное молоко).
Некоторых ослабленных младенцев можно выписать домой при сохраняющемся питании через желудочный зонд после того, как родители прошли соответствующую подготовку и обучение. Набор веса должен происходить постепенно, с целевым значением 30 г/сут. В открытой кроватке температура тела (ТТ) должна быть стабильной и нормальной.
У младенцев не должно быть недавних эпизодов апноэ или брадикардии, требующих вмешательства, как минимум за 5-7 дней до выписки. Стабильные младенцы, выздоравливающие после бронхолегочной дисплазии (БЛД), м.б. выписаны на режим домашней кислородотерапии через назальные канюли, при условии, что будет организовано внимательное наблюдение с мониторингом пульсоксиметрии на дому и амбулаторными визитами.
Всем детям с МТР <1500 г или гестационным возрастом <30 нед на момент родов проводят офтальмологическое обследование для диагностики PH. Если ребенок родился раньше срока, необходимо определить Hb или Ht для выявления возможной анемии недоношенных. Перед выпиской каждому младенцу следует пройти проверку слуха. Плановые вакцинации проводят с учетом хронологического возраста до выписки.
Определенным младенцам следует назначать паливизумаб во время сезона респираторно-синцитиального вируса (РСВ) непосредственно перед выпиской для профилактики. Последующие ежемесячные дозы назначаются амбулаторно.
Если все основные мед. проблемы решены и домашние условия соответствуют требованиям, недоношенные дети м.б. выписаны, когда их МТ приближается к 1800-2000 г, гестационный возраст составляет >34-35 нед, и соблюдены все вышеуказанные критерии. Для протоколов ранней выписки важно обучение родителей, внимательное наблюдение и доступность МП.
В идеале лица, осуществляющие первичный уход за младенцем, должны иметь возможность ухаживать за ребенком в больнице под присмотром медсестер и помогать перед выпиской домой. Все младенцы из группы высокого риска должны быть осмотрены лечащим врачом первичного звена в течение нескольких дней после выписки.
б) Наблюдение после выписки из больницы:
1. Медицинское наблюдение. Даже после выписки из больницы младенцы из группы высокого риска нуждаются в пристальном мед. наблюдении, так как у них сохраняется повышенный риск плохой прибавки в весе и задержки физического развития. При вирусных заболеваниях у недоношенных высок риск серьезных нарушений дыхания. Младенцы, которых выписывают домой на фоне кислородотерапии, нуждаются во внимательном мед. наблюдении с частыми визитами и осмотрами, в т.ч. с прицельной оценкой дыхательной системы. В табл. 9 перечислены распространенные последствия недоношенности.
Младенцев со сложными соматическими заболеваниями можно выписать домой после назначения приема у узких специалистов. Они участвуют в лечении заболеваний, обусловленных недоношенностью. Напр., ребенку назначают осмотр кардиолога для лечения ОАП или легочной гипертензии, пульмонолога при БЛД, нефролога при АГ, офтальмолога при PH, нейрохирурга при гидроцефалии и невролога при судорогах в анамнезе. Обширные требования к последующему наблюдению м.б. сложными и пугающими для родителей. Важно, чтобы у младенцев был лечащий врач из первичного звена МП, который может служить их «медицинским убежищем». Этот врач поможет координировать и объединять рекомендации всех специалистов для семьи.
2. Наблюдение за развитием. У недоношенных детей выше риск задержки развития, чем у их доношенных сверстников. Чем меньше гестационный возраст, тем больше риск задержки развития. Некоторые постнатальные заболевания (тяжелая БЛД, в/желудочковое кровоизлияние III или IV степени, тяжелая ретинопатия недоношенных (PH)) сопровождаются значительным повышением риска задержки развития. Важно, чтобы недоношенные дети находились под наблюдением с регулярной оценкой развития. Так при обнаружении задержки можно раньше начать вмешательства.
Рекомендуется наблюдать за развитием младенцев, рожденных на сроке <32 нед или как минимум <28 нед или с МТР <1 кг. Наблюдение за развитием в США чаще всего осуществляют в рамках программы последующего наблюдения за новорожденными в течение первых 2-3 лет жизни, а в некоторых случаях — до школьного возраста. Оценивают 5 основных областей развития: когнитивное развитие, развитие речи, мелкую и крупную моторику, социальное развитие и эмоциональное развитие. Несмотря на то, что существует множество оценок, в США чаще всего используют шкалу Бейли (Bayley) для оценки развития младенцев и детей ясельного возраста, третье издание (Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition).
В течение первых двух лет жизни необходимо использовать скорректированный возраст ребенка для выявления задержки развития. Скорректированный возраст рассчитывают путем вычитания недель недоношенности из хронологического возраста ребенка. Скорректированный возраст позволяет учитывать недоношенность ребенка. Вопрос о том, следует ли использовать скорректированный возраст после 2 лет, спорный.
Если обнаружена задержка развития, ребенка следует направить на соответствующую терапию, чтобы свести к минимуму задержку по мере роста и взросления. Федеральный закон в рамках Закона о лицах с ограниченными возможностями (Individuals with Disabilities Act) требует, чтобы штаты предоставляли услуги раннего вмешательства детям <3 лет с задержкой в развитии.
В разных штатах способы определения задержки развития и спектр предлагаемых услуг значительно различаются. Раннее вмешательство сопровождается улучшением когнитивных результатов в младенческом и дошкольном возрасте, но эффект не сохраняется до школьного возраста. Моторные навыки улучшаются в младенческом возрасте у детей, получивших раннее вмешательство. Но не было показано, что это оказывает продолжительное влияние в дошкольном и школьном возрасте.
У недоношенных детей, особенно с в/желудочковым кровоизлиянием III или IV степени в анамнезе или ПВЛ, обнаруженной при визуализации головы, также повышен риск моторных нарушений. ДЦП — непрогрессирующее, но стойкое нарушение движений и осанки, вызванное патологией развивающегося незрелого мозга.
Традиционно ДЦП не диагностировали до 18-24 мес, но современные тесты, такие как Общая оценка движений (GMA; General Movements Assessment) и Неврологическая оценка новорожденных Хаммерсмита (HINE; англ. Hammersmith Infant Neurological Examination), помогают выявлять детей с высоким риском церебрального паралича в первые месяцы и годы жизни. Это позволяет детям получать лечение в более раннем возрасте, а также при необходимости чаще проходить наблюдение.
У детей, родившихся недоношенными, без значительных задержек в развитии в первые несколько лет жизни, все еще сохраняются отдаленные риски проблем с обучением, проблем с вниманием и снижением успеваемости в школе. По мере взросления этих детей может потребоваться продолжение наблюдения их лечащим врачом.
