Традиционно дату родов определяют через 280 дней после ДПМ. Однако только 4% беременных действительно рожают ровно через 280 дней и только 70% рожают в течение 10 дней относительно предполагаемой даты родов.
Младенцев, родившихся на сроке до 37-й недели, считая с 1-го дня ДПМ, ВОЗ называет недоношенными. Младенцы, рожденные до 28-й недели беременности, считаются глубоконедоношенными, их также называют новорожденными с экстремально ранним гестационным возрастом (ЭРГВ). Младенцев, родившихся на сроке между 28-й и 31-й 6/7 неделями, называют тяжело (крайне) недоношенными. Умеренно и слегка недоношенные новорожденные (родившиеся на сроке между 32-й и 36-й 617 неделями беременности) рассмотрены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Кроме классификации по гестационному возрасту также разработана классификация на основании МТР. ЭНМТ используется для описания младенцев с МТР <1000 г, ОНМТ описывает младенцев с весом <1500 г, а НМТ соответствует значению <2500 г. МТР считается показателем гестационного возраста, но в случаях ЗВУР и у младенцев с НМТ для данного гестационного возраста (НМТГВ) иногда может вводить в заблуждение относительно истинного гестационного возраста.
а) Распространенность. Преждевременные роды или рождение ребенка на сроке до 37-й недели беременности — распространенное явление. Ежегодно во всем мире происходит ~15 млн преждевременных родов. В США 10% всех родов — преждевременные. После продолжительного периода роста частоты преждевременных родов они достигли пикового значения в США в 10,44% в 2007 г. С 2007 по 2014 г. наблюдалось медленное, но неуклонное снижение количества преждевременных родов до 9,57% в 2014 г. Предварительные данные показывают, что частота преждевременных родов немного увеличилась по сравнению с показателями 2014 г.
При этом 9,84% всех родов в США в 2016 г. были преждевременными с резким возрастанием частоты легкой недоношенности (рис. 1).
Рисунок 1. Частота преждевременных родов в США в 2007, 2014, 2015 и 2016 гг. (предварительные данные). В период с 2014 по 2016 г. наблюдался рост частоты преждевременных родов. Преждевременные роды дополнительно подразделяют на ранние (<32 нед) и поздние преждевременные роды (роды на сроке 34-36 6/7 нед)
Среди всех преждевременных родов в 2016 г. большинство составляли слегка недоношенные дети — 72% преждевременных родов, а остальные 28% были глубоко или тяжело недоношенными.
б) Этиология. Несмотря на достаточно высокую частоту преждевременных родов, сложно определить конкретную причину. Этиология преждевременных родов многофакторна и включает сложные взаимодействия между характеристиками плода, плаценты, матки и матери. Если у матери или плода есть состояния, способные вызвать преждевременные роды, а также патология плаценты и матки, можно определить причины преждевременных родов (табл. 3).
Однако в большинстве случаев преждевременные роды спонтанны, и причину установить не удается. Риск преждевременных родов повышает более зрелый возраст матери, слабое состояние ее здоровья, наличие преждевременных родов в анамнезе, короткий интервал между беременностями и более низкий социально-экономический статус. Также отмечаются расовые различия, которые сохраняются после поправки на социально-экономический статус. Крупные популяционные исследования обнаружили взаимосвязь между генетикой матери и преждевременными родами.
Отмечена различная продолжительность беременности и фактические преждевременные роды при генетических вариантах в геноме матери. Многие из этих генов играют роль в регуляции рецепторов эстрогена, развитии матки или реактивности сосудов. Внеклеточные транскрипты РНК в материнской крови также могут иметь значение для прогнозирования преждевременных родов.
в) Оценка гестационного возраста. При отсутствии адекватного дородового наблюдения или несоответствии между МТР и прогнозируемым гестационным возрастом полезно оценить гестационный возраст новорожденного. Обследование и оценка необходимы, чтобы отличить детей с НМТГВ и ЗВУР от недоношенных. По сравнению с недоношенным ребенком с такой же МТ, младенец со ЗВУР имеет меньшую МТР и непропорционально большую голову по сравнению с размерами тела; у младенцев в обеих группах отсутствует ПЖК. Неврологическая зрелость (скорость распространения возбуждения по нервам) при отсутствии асфиксии коррелирует с гестационным возрастом, несмотря на НМТ плода. Физикальные признаки также м.б. полезны для оценки гестационного возраста при рождении.
Часто используется система оценки по шкале Балларда (Ballard). Она обеспечивает точность в пределах 2 недот фактического гестационного возраста (рис. 2, рис. 3 и рис. 4).
Рисунок 2. Физические критерии зрелости. Расширенная новая шкала Балларда включает глубоконедоношенных младенцев. Она усовершенствована для повышения точности у более зрелых новорожденных
Рисунок 3. Нервно-мышечные критерии зрелости. Расширенная новая шкала Балларда включает глубоконедоношенных младенцев и была усовершенствована для повышения точности у более зрелых новорожденных
Рисунок 4. Оценка зрелости. Физикальные и неврологические показатели складывают для расчета гестационного возраста
г) Уход за недоношенным новорожденным. При рождении общие меры, необходимые для очищения ДП, начала дыхания, обработка пуповины и глаз и введение витамина К у недоношенных детей такие же, как и у зрелых детей с нормальной МТ. Дополнительные аспекты включают необходимость (1) контроля ТТ и мониторинга ЧСС и ЧДД, (2) кислородной терапии и (3) особого внимания к потребностям в жидкости и питании. Меры для защиты от инфекции нужно соблюдать особенно строго. Обычные процедуры, которые вызывают беспокойство у таких младенцев, могут привести к гипоксии.
Необходимость регулярного и активного участия родителей в уходе за младенцем в палате новорожденных и вопрос прогноза его дальнейшего роста и развития требуют особого рассмотрения.
1. Контроль температуры тела. Регуляция ТТ новорожденных снижает риск заболеваемости и смертности у детей с ЭНМТ и ОНМТ. У новорожденных в целом, а у младенцев с ЭНМТ и ОНМТ в гораздо большей степени, высок риск потери тепла по сравнению с детьми более старшего возраста. Это происходит из-за увеличенного отношения поверхности тела к МТ, более тонкого эпидермиса и дермы, минимального количества ПЖК и незрелости НС.
Для недоношенных детей необходима нейтральная температура окружающей среды. Это требует определенной комбинации температурных условий, включая температуру воздуха и излучающих поверхностей, относительную влажность и воздушные потоки, при которых выработка тепла (измеряемая экспериментально как потребление кислорода) минимальна, а внутренняя ТТ младенца находится в пределах нормы. Нейтральная температура окружающей среды зависит от размеров и постнатального возраста младенца. Более крупным младенцам старшего возраста требуется более низкая температура окружающей среды, чем младенцам с меньшими размерами тела и большим гестационным возрастом. Можно использовать инкубаторы или лучистые обогреватели для поддержания ТТ. Тепло тела сохраняется за счет обеспечения теплой окружающей среды и влажности.
Оптимальная температура окружающей среды для минимальных потерь тепла и потребления кислорода у грудного ребенка, находящегося без одежды, — температура, при которой внутренняя ТТ поддерживается на уровне 36,5-37,0 °C (97,7-98,6 °F). Чем меньше зрелость и размеры младенца, тем выше должна быть температура окружающей среды. Тепло тела новорожденного можно поддерживать, нагревая воздух до желаемой температуры или с помощью автоматического регулирования. Для поддержания оптимальной ТТ необходим постоянный контроль температуры младенца. Следует поощрять использование родителями метода кенгуру с прямым контактом кожа-к-коже. При этом на младенца надевают шапочку и закрывают одеялом, что предотвращает нежелательное воздействие на терморегуляцию.
Поддержание относительной влажности 40-60% способствует стабилизации ТТ за счет снижения потерь тепла при более низких температурах окружающей среды, предотвращает высыхание и раздражение слизистой оболочки ДП, особенно во время кислородотерапии и после или во время эндотрахеальной интубации, разжижает вязкие выделения и уменьшает скрытые потери воды. Младенца следует отлучать от кислорода, а затем извлекать из инкубатора или уносить от лучистого обогревателя, только когда постепенное изменение атмосферы в палате не приводит к значительным изменениям температуры, цвета кожи, активности или показателей жизнедеятельности ребенка.
2. Кислородотерапии. Назначение кислорода для снижения риска гипоксического повреждения и недостаточности кровообращения (риск церебрального паралича, смерти) должно быть сбалансировано с риском гипероксии для глаз (ретинопатия недоношенных, PH) и кислородного поражения легких (бронхолегочная дисплазия, БЛД). При ведении младенцев с ЭНМТ необходимо следовать рекомендациям по определению потребности в кислороде во время реанимации для поддержания целевых пределов SaO2.
После начального периода реанимации идеальные целевые пределы SaO2 для большинства младенцев с ЭНМТ должны находиться в диапазоне 90-95%.
3. Питание детей из группы высокого риска. Глубокая недоношенность должна рассматриваться как неотложная ситуация с точки зрения алиментарной поддержки. При отсутствии ранней парентеральной и энтеральной нутритивной поддержки дефицит белка и энергии будет быстро нарастать. Это повышает риск задержки роста и нарушений развития НС. Цели ранней алиментарной поддержки у глубоконедоношенных детей включают максимальное приближение к скорости и закономерностям роста здорового плода такого же гестационного возраста. Достижение этой цели требует понимания скорости в/утробного роста, а также уникальных потребностей недоношенных детей в питательных в-вах. Стратегии предотвращения задержки роста включают комбинированный подход с ранним парентеральным и энтеральным питанием, обогащение грудного молока и использование стандартизованных рекомендаций по кормлению.
Для достижения оптимальных результатов роста важен тщательный мониторинг не только набора веса, но и длины тела и окружности головы с использованием соответствующих кривых в/утробного роста, а также консультации с опытным неонатальным диетологом.
- Раннее парентеральное питание. В отсутствие в/в-введения аминокислот глубоко недоношенные дети теряют 1-2% запасов белка в организме в сутки. В/в-введение аминокислот и декстрозы следует начинать сразу после рождения. Во многих отделениях для достижения этой цели у младенцев с МТ <1500 г используют стартовый или основной р-р аминокислот и декстрозы. В первые 24 ч после рождения следует вводить минимум 2 г/кг аминокислот, с целевым значением не менее 3,5 г/кг в течение 24-48 ч после рождения. Для удовлетворения общих потребностей в энергии также потребуется в/в-введение липидов.
- Преимущества грудного молока. Материнское молоко — предпочтительный источник энтерального питания для недоношенных детей. При грудном вскармливании наблюдается снижение в/больничной заболеваемости, включая более низкую частоту НЭК, позднего сепсиса, БЛД и тяжелой PH. Грудное вскармливание также сопровождается лучшими результатами развития НС в возрасте 18 и 30 мес по сравнению с младенцами, получавшими смеси для недоношенных детей. Донорское грудное молоко все чаще используется, когда материнское молоко недоступно. Но донорское молоко имеет более низкое содержание белка и калорий, чем грудное молоко для недоношенных детей, и без соответствующего обогащения может привести к замедленному росту. Кормление донорским грудным молоком также сопровождается снижением частоты НЭК, но его влияние на результаты развития НС не определено.
- Энтеральное питание. Раннее энтеральное кормление рекомендуется для младенцев с ЭНМТ и ОНМТ, начиная с 6-48 ч после рождения с некоторым периодом трофического/ минимального объема энтерального питания. Объемы кормлений увеличивают медленно (15-30 мл/кг в сутки) с целевой доставкой 110-135 ккал/кг в сутки и 3,5-4,5 г белка/кг в сутки. Для достижения этих целей грудное молоко должно быть соответствующим образом обогащено. Также можно назначать смеси для недоношенных детей.
- Стандартизированные рекомендации по кормлению. Должны быть разработаны стандартизированные рекомендации по кормлению, включающие научно обоснованные стратегии для обеспечения парентерального и энтерального питания младенцев с ЭНМТ и ОНМТ, в т.ч. план по борьбе с пищевой непереносимостью. Независимо от конкретного протокола, наличие рекомендаций по кормлению приводит к улучшению результатов выхаживания (напр., время до восстановления МТР, время достижения полного энтерального питания), снижению частоты позднего сепсиса и НЭК, улучшению роста на сроке 36 недгестации и уменьшению продолжительности пребывания в больнице.
- Перевод на питание для выписки из больницы. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше вероятность того, что не все проблемы с питанием будут устранены до выписки из больницы. Независимо от прибавки МТ во время первоначального пребывания в больнице получены убедительные доказательства улучшения минерализации костей при использовании питания с более высокими концентрациями кальция и фосфора после выписки. Часто рекомендуют обогащенное грудное молоко или смесь для недоношенных детей с повышенным содержанием белка, минералов и микроэлементов. Для перевода из ОРИТ необходимо разработать индивидуальный подход к питанию после выписки.
4. Профилактика инфекций. У глубоконедоношенных детей выше восприимчивость к инфекциям, поэтому необходимо уделять пристальное внимание инфекционному контролю. Стратегии профилактики включают строгое соблюдение правил мытья рук и универсальных мер предосторожности, минимизацию риска и продолжительности контаминации катетера, тщательный уход за кожей, поощрение раннего соответствующего увеличения энтерального питания, обучение и обратную связь с персоналом, а также контроль частоты в/больничных инфекций в палате новорожденных. В отделение нельзя допускать никого с активной инфекцией, но необходимо сопоставить риски заражения и негативное влияние ограничения контакта младенца с семьей. Раннее и частое участие родителей в уходе за ребенком в палате новорожденных не увеличивает риск инфицирования при соблюдении профилактических мер.
Предотвратить передачу инфекции между младенцами невозможно, потому что часто ни у доношенных, ни у недоношенных новорожденных на ранней стадии заболевания нет четких клинических признаков инфекции. При возникновении вспышки инфекционного заболевания в отделении для новорожденных вводят меры изоляции. Гигиена рук имеет первостепенное значение. Поскольку у недоношенных детей незрелая иммунная система, у некоторых из них нозокомиальная инфекция разовьется даже при соблюдении всех мер предосторожности.
Плановая вакцинация должна проводиться в стандартных дозах по обычному графику на основании хронологического возраста.
д) Изменение метаболизма лекарственных средств. Следует соблюдать особую осторожность при назначении и подборе дозы ЛС для недоношенных детей (табл. 4). Почечный клиренс почти всех в-в, выделяемых с мочой, снижен у новорожденных и в еще большей степени — у недоношенных. СКФ повышается по мере увеличения гестационного возраста. Поэтому рекомендации по дозированию ЛП зависят от возраста. Для ЛС, которые преимущественно выводятся почками, требуются более длительные интервалы между дозами при тяжелой степени недоношенности. Препараты, которые выводятся из организма печенью или требуют хим. связывания перед выведением через почки, также следует назначать с осторожностью и в меньших дозах.
Многие ЛС, признанные безопасными для взрослых на основании исследований токсичности, могут негативно влиять на новорожденных, особенно недоношенных. Кислород и ряд ЛП оказались токсичными для недоношенных детей в количествах, которые безвредны для доношенных младенцев. Любое ЛС (особенно в высоких дозах), не прошедшее фармакологические исследования у недоношенных детей, следует назначать осторожно, после сопоставления рисков и пользы.
е) Осложнения и смертность. Частота осложнений и смертности в неонатальном периоде среди глубоко недоношенных новорожденных высока, и риски возрастают по мере уменьшения гестационного возраста и снижения МТР (табл. 5). Данные глубоконедоношенных детей, родившихся в период с 2003 по 2007 г., показали, что у 42% младенцев с ОНМТ развилась БЛД, у 12% — PH, требующая лечения, у 11% — НЭК, у 36% — сепсис с поздним началом, у 16% — в/желудочковое кровоизлияние III или IV степени, и у 3% — ПВЛ. Смертность также обратно пропорциональна гестационному возрасту. Смертность младенцев, родившихся на 22-й недели, составляет 94%, а родившихся на 28-й нед — 8%. В группе глубоконедоношенных новорожденных уровень смертности составил 28%, и 37% детей выжили без значительных осложнений в неонатальном периоде.
Др. исследование показало, что частота осложнений и смертность среди младенцев с ОНМТ снизились в период с 2000 по 2009 г. Это исследование было ограничено живорожденными младенцами с МТР 500-1500 г. Для детей, родившихся в 2009 г., это исследование показало уровень смертности 12,4%.У 28% новорожденных развилась БЛД, у 7% — тяжелая PH, у 5% — НЭК, у 15% — сепсис с поздним началом, у 6% — в/желудочковое кровоизлияние III или IV степени и у 3% — ПВЛ; 51% выжили без значительных осложнений в неонатальном периоде.
Со временем результаты могут немного улучшиться. Выживаемость среди младенцев, родившихся на сроке 22-24 нед беременности, увеличилась с 30% в 2000-2003 гг. до 36% в 2008-2011 гг. Процент детей, выживших без нарушений развития НС, за тот же период увеличился с 16 до 20%. Однако глубокая недоношенность по-прежнему сопровождается значительным риском смертности и серьезных заболеваний новорожденных.
У младенцев, доживших до выписки, недоношенность, а также заболевания неонатального периода повышают риск нарушений развития по мере роста ребенка.
