ACOG дополнительно разделяет доношенных детей на подгруппы: доношенные на раннем сроке (37-38 6/7 нед), полностью доношенные (39-40 6/7 нед) и доношенные на позднем сроке (41-41 6/7 нед). Многие факторы риска для доношенных детей увеличивают в этой группе частоту таких осложнений, как синдром аспирации мекония, гемолитическая болезнь новорожденных, диабетическая фетопатия, и неонатальный абстинентный синдром. НМТГВ и большая МТ для данного гестационного возраста (БМТГВ) сопровождаются увеличением частоты осложнений.
а) Низкая масса тела для данного гестационного возраста (НМТГВ) и задержка внутриутробного развития (ЗВУР). Между терминами «НМТГВ» и «ЗВУР» существует важное различие. Диагноз НМТГВ основывается на результатах осмотра младенца при рождении, обычно педиатром или неонатологом. Если МТР младенца <10-го перцентиля, то диагностируют НМТГВ.
Диагноз НМТГВ не делает различий между нормальным биологическим потенциалом роста и патологическим состоянием или в/утробным ограничением роста. ЗВУР — пренатальный диагноз для описания плода, который не способен достичь потенциала роста в процессе в/утробного развития, что часто диагностируют акушеры. Не все младенцы со ЗВУР имеют НМТГВ, и точно так же не все младенцы с НМТГВ имеют ЗВУР.
Важно понимать разницу между НМТГВ и ЗВУР, но из-за сложности стандартизации классификации ЗВУР, многие исследования оценивают постнатальные исходы на основе диагноза НМТГВ или ЗВУР.
ЗВУР связана с заболеваниями, которые влияют на кровообращение и эффективность функции плаценты, на развитие или рост плода, или на общее состояние здоровья и алиментарный статус матери (табл. 6). Многие факторы общие как для недоношенных детей, так и для детей с НМТ и ЗВУР. ЗВУР сочетается со снижением продукции инсулина или действием инсулиноподобного фактора роста (ИФР) на уровне рецепторов.
Младенцы с дефектами рецепторов ИФР-1, гипоплазией ПЖЖ или преходящим неонатальным СД имеют ЗВУР. Генетические мутации, влияющие на механизмы чувствительности к глюкозе в островковых клетках ПЖЖ, приводят к снижению высвобождения инсулина (потеря функции гена глюкозочувствительной глюкокиназы) и вызывают ЗВУР.
ЗВУР м.б. нормальной реакцией плода на недостаток питательных в-в или кислорода. Поэтому проблема заключается не в самой ЗВУР, ав сохраняющемся риске недостаточности питания плода или гипоксии. ЗВУР часто классифицируют как симметричное (пропорционально уменьшены окружность головы, длина и МТ) или асимметричное (с относительно нормальным ростом головы) замедление роста. Симметричная ЗВУР часто характеризуется более ранним началом — в I триместре беременности — и связана с заболеваниями, которые серьезно влияют на количество клеток плода.
Это хромосомные, генетические нарушения, пороки развития, действие тератогенных, инфекционных факторов или тяжелая АГ у матери. Важно тщательно оценивать гестационный возраст у младенцев с подозрением на симметричную ЗВУР, поскольку ложное завышение срока беременности может привести к диагностике симметричной ЗВУР. Асимметричная ЗВУР часто манифестирует поздно, во 2-й половине беременности, характеризуется сохранением скорости кровотока в сонных артериях по результатам доплерографии. Она вызвана нарушением питания матери или поздним началом или обострением сосудистого заболевания матери (преэклампсия, хроническая АГ).
В табл. 7 перечислены частые проблемы младенцев со ЗВУР. У недоношенных и у доношенных детей НМТГВ сопровождается повышенным риском нарушения развития НС.
б) Большая масса тела для данного гестационного возраста (БМТГВ). Младенцы с МТР >90-го перцентиля для своего гестационного возраста называются детьми с БМТГВ. Показатели неонатальной смертности снижаются по мере увеличения МТР до 4000 г, после чего снова возрастают. Слишком крупные дети обычно рождаются доношенными, но у недоношенных с БМТГВ также наблюдается более высокая смертность, чем у доношенных младенцев того же размера.
Предрасполагающие факторы — СД и ожирение у матери. Некоторые младенцы имеют конституционально большие размеры из-за конституционально крупных родителей. Младенцы с БМТГВ, независимо от срока гестации, чаще страдают от родовых травм, таких как травмы шейного и плечевого сплетения, повреждение диафрагмального нерва с параличом диафрагмы, переломы ключиц, кефалогематомы, субдуральные гематомы и экхимозы головы и лица. Младенцы с БМТГВ также находятся в группе повышенного риска гипогликемии и полицитемии.
Частота ВПР, особенно ВПС, также выше у детей с БМТГВ, чем у доношенных детей с нормальной МТ.
в) Переношенные дети. Переношенные младенцы — дети, родившиеся после 42 полных недель беременности, рассчитанных на основании ДПМ матери. Около 12% беременностей заканчивались родами после 42 нед. Однако современные данные свидетельствуют, что число осложнений и смертность значительно увеличиваются после 42 нед беременности. Поэтому акушерские вмешательства для стимулирования родов часто проводят до 42 нед, что приводит к снижению частоты рождения переношенных детей. Причина переношенности неизвестна.
У переношенных детей часто нормальная длина тела и окружность головы, но при плацентарной недостаточности у них м.б. снижена МТ. Младенцы, родившиеся позже предполагаемой даты родов в связи с плацентарной недостаточностью, могут иметь различные физикальные признаки. Шелушение кожи, длинные ногти, густые волосы, бледная кожа, настороженное выражение лица и дряблость кожи, особенно на бедрах и ягодицах, создают впечатление, что они недавно сбросили вес. Также могут отмечаться окрашенные меконием ногти, кожа, первородная смазка, пуповина и плацентарные оболочки.
Частые осложнения переношенности включают перинатальную депрессию, синдром аспирации мекония, персистирующую легочную гипертензию, гипогликемию, гипокальциемию и полицитемию.
Смертность младенцев, родившихся на сроке гестации >42 нед, в 3 раза выше, чем у доношенных детей. Показатели смертности значительно снизились благодаря достижениям в акушерской тактике. Данные свидетельствуют, что плановые роды на 39-й недели беременности у первородящих и у повторнородящих женщин сопровождаются снижением частоты осложнений со стороны матери и новорожденного по сравнению с выжидательной тактикой.
Внимательный акушерский мониторинг, включая нестрессовый тест, биофизический профиль или допплерографию, обеспечивает рациональную основу для выбора одного из трех вариантов: отсутствие вмешательства, индукция родов или кесарево сечение. Индукция родов или кесарево сечение м.б. показаны первородящим женщинам на сроке >2 нед после предполагаемой даты родов, особенно при наличии признаков РДС плода. При возникновении мед. проблем у новорожденного проводят соответствующее лечение.
