Заболевания ЦНС являются важными причинами неонатальной смертности, как и осложнений в ближайшем и отдаленном периоде. Повреждение ЦНС возможно в результате асфиксии, кровотечения, травмы, гипогликемии или прямой цитотоксичности.
Этиология повреждения ЦНС часто бывает многофакторной и включает перинатальные осложнения, постнатальные гемодинамическиенарушения и пороки развития, которые м.б. генетическими и/или связанными с действием факторов внешней среды. Факторы, предрасполагающие к поражению ГМ, включают хронические и острые заболевания матери, приводящие к маточно-плацентарной дисфункции, в/утробные инфекции, макросомию/дистоцию, неправильное предлежание, недоношенность и ЗВУР.
Острые и часто неизбежные чрезвычайные ситуации в процессе родов могут привести к механическому и гипоксически-ишемическому повреждению ГМ.
После нормальных родов либо после родов с помощью щипцов или вакуум-экстракции возможны эритема, ссадины, экхимозы и некроз ПЖК мягких тканей лица или кожи волосистой части головы. Локализация зависит от места контакта с тазовыми костями или ложками щипцов. Травматическое кровоизлияние м.б. в любом слое кожи волосистой части головы, а также во в/черепных тканях (рис. 1).
Рисунок 1. Участки экстракраниальных (и экстрадуральных) кровоизлияний у новорожденного. Схема важных тканевых плоскостей от кожи до твердой мозговой оболочки (ТМО)
а) Родовая опухоль (caput succedaneum) — это диффузный, иногда экхимозный отек мягких тканей волосистой части головы, охватывающий предлежащую часть во время родов. Он может распространяться вдоль средней линии и по линиям швов. Отек исчезает в течение первых нескольких дней жизни. Конфигурирование головки и перекрывание теменных костей часто сопровождаются родовой опухолью и становятся более заметными после ее исчезновения; форма головы нормализуется в течение первых нескольких недель жизни.
В редких случаях родовая опухоль может вызвать шок и потребовать переливания крови. Аналогичный отек, изменение цвета и искажение черт лица наблюдаются при лицевом предлежании. Специфического лечения не требуется, но при наличии обширных экхимозов может развиться гипербилирубинемия.
б) Кефалогематома — это поднадкостничное кровоизлияние, поэтому она всегда ограничена поверхностью одной кости черепа (рис. 2). Кефалогематомы наблюдаются у 1-2% живорожденных детей. Кожа над кефалогематомой не изменена, а отек обычно не виден в течение нескольких часов после рождения, поскольку поднадкостничное кровотечение нарастает медленно.
Рисунок 2. Париетальная кефалогематома. Внешний вид 10-дневного младенца, родившегося с помощью наложения полостных щипцов: А — вид сзади; В — вид справа сбоку. Обратите внимание на заметную припухлость, которая распространяется медиально до сагиттального шва, кзади от лямбдовидного шва и латерально до чешуйчатого шва
Постепенно формируется твердое, напряженное объемное образование с пальпируемыми краями, локализованное на одном участке черепа. Большинство кефалогематом рассасываются в течение 2 нед - 3 мес, в зависимости от их размера, и к концу 2-й нед они могут начать кальцинироваться. Некоторые кефалогематомы сохраняются в течение многих лет в виде костных выступов и обнаруживаются на рентгенограммах как расширение диплоического пространства; кистовидные дефекты могут сохраняться месяцами или годами.
В 10-25% случаев обнаруживается сопутствующий перелом подлежащей кости, часто линейный и не вдавленный. При пальпации организованного края кефалогематомы обычно отмечается ощущение центрального вдавление, предполагающее, но не подтверждающее перелом или костный дефект. Кефалогематомы не требуют лечения, хотя при гипербилирубинемии может потребоваться фототерапия. Инфицирование гематомы — очень редкое осложнение.
в) Подапоневротическое кровоизлияние — это скопление крови под апоневрозом, который покрывает кожу головы и служит местом прикрепления затылочно-лобной мышцы (см. рис. 1). Кровотечение в этом большом пространстве м.б. очень обширным, иногда с диссекцией ПЖК шеи. Часто отмечается взаимосвязь с родоразрешением с использованием вакуум-экстракции. Механизм травмы, скорее всего, обусловлен разрывом эмиссарных вен, соединяющих синусы ТМО в черепе и поверхностные вены черепа.
Подапоневротические кровоизлияния иногда наблюдаются при переломах костей черепа, диастазе швов и фрагментацией верхнего края теменной кости. В некоторых случаях обширное подапоневротическое кровотечение связано с наследственной коагулопатией (гемофилией). Подапоневротическое кровоизлияние проявляется в виде флуктуирующего объемного образования, распространяющегося поверх черепных швов или родничков, которое ↑ в размерах после рождения. У некоторых детей развивается коагулопатия потребления из-за массивной кровопотери.
Следует наблюдать за пациентами для своевременной диагностики артериальной гипотензии, анемии и гипербилирубинемии. Подапоневротические кровоизлияния обычно разрешаются в течение 2-3 нед.
г) Переломы черепа м.б. вызваны давлением щипцов или костей таза матери либо случайным падением ребенка после рождения. Самые распространенные линейные переломы не вызывают симптомов и не требуют лечения; необходимо только наблюдение, чтобы убедиться в заживлении и выявить возможное осложнение в виде лептоменингеальной кисты. Вдавленные переломы представляют собой вмятины на своде черепа, напоминающие следы от шарика для пинг-понга. Как правило, они являются осложнением при наложении щипцов или сдавливании плода.
Если нет сопутствующего в/черепного повреждения, никаких симптомов может не быть; в тяжелых случаях желательно выполнять элевацию кости, чтобы предотвратить повреждение коры ГМ при длительном давлении. В некоторых случаях возможна спонтанная элевация. Использование молокоотсоса или вакуум-экстрактора может устранить необходимость в нейрохирургическом вмешательстве. При подозрении на переломы черепа следует выполнить КТ (м.б. полезна 3D-реконструкция), чтобы подтвердить перелом и исключить сопутствующее в/черепное повреждение.
д) Нередки субконъюнктивальные кровоизлияния и кровоизлияния в сетчатку, а также петехии на коже головы и шеи. Все они, вероятно, обусловлены внезапным повышением в/грудного давления во время прохождения ГК ребенка через родовые пути. Родителям необходимо объяснить, что эти кровоизлияния временные и являются вариантом нормы при родах. Такие кровоизлияния быстро разрешаются в течение первых двух недель жизни.
