У педиатрических пациентов часто встречаются пальпируемые ЛУ Увеличение ЛУ обусловлено пролиферацией нормальных лимфоидных элементов или инфильтрацией злокачественными или фагоцитарными клетками. Тщательный анамнез и полное физикальное обследование позволяют поставить правильный диагноз большинству пациентов.
а) Диагностика:
1. Является ли данное образование лимфатическим узлом?
Нелимфоидные образования (добавочное ребро, киста ЩЖ, киста жаберной щели или инфицированный синус, кистозная гигрома, зоб, опухоль грудино-сосцевидной мышцы, тиреоидит, абсцесс ЩЖ, нейрофиброма) часто встречаются в области шеи и реже в др. областях.
2. Увеличен ли лимфатический узел?
ЛУ у новорожденных обычно не прощупываются. При АГн-воздействии лимфоидная ткань увеличивается в объеме. ЛУ не считаются увеличенными до тех пор, пока их диаметр не превысит 1 см для шейных и подмышечных ЛУ и 1,5 см для паховых ЛУ Др. ЛУ обычно не пальпируются и не визуализируются на простых рентгенограммах.
3. Каковы характеристики лимфатического узла?
При развитии острой инфекции ЛУ обычно болезненны. Также могут наблюдаться эритема кожи над ЛУ и ↑ ТТ. Флюктуации ЛУ указывают на развитие абсцесса. При туберкулезе ЛУ м.б. спаяны друг с другом. При хронической инфекции многие из этих признаков отсутствуют. ЛУ, содержащие опухолевые клетки обычно твердые и безболезненные и м.б. спаяны друг с другом, с кожей или окружающими структурами. Опухоли или пораженные опухолью ЛУ часто наблюдаются в течение >2 нед и м.б. ассоциированы с локальным расширением органов (изменение голоса, дисфагия) или системными признаками (лихорадка, ↓ МТ, ночная потливость).
4. Является ли лимфаденопатия локализованной или генерализованной?
Генерализованная лимфаденопатия (увеличение >2 несмежных областей ЛУ) вызвана системным заболеванием (табл. 1) и часто сопровождается аномальными физическими показателями в др. системах организма. Регионарная лимфаденопатия, напротив, чаще всего является результатом инфекции в пораженном ЛУ и/или его зоне дренирования (табл. 2). Лимфаденопатия, вызванная не бактериями, а др. инфекционными агентами, может характеризоваться поражением нетипичных анат. областей, длительным течением, дренированными синусами, отсутствием предшествующей гнойной инфекции и необычными признаками в анамнезе (кошачьи царапины, туберкулез, венерические заболевания).
В случае обнаружения твердых неподвижных ЛУ всегда должен вставать вопрос о злокачественности, независимо от наличия или отсутствия системных симптомов или др. аномальных физических показателей.
{3С} В диагностике лимфоаденопатии используются: УЗИ, МРТ, КТ.
УЗИ позволяет отличить ЛУ от др. образований, дополнительное цветовое допплеровское картирование показывает варианты кровотока, т.е. васкуляризацию ЛУ и позволяет отличить свежий процесс в ЛУ от перенесенного в прошлом и оставившего только склеротические изменения, а иногда позволяет с высокой вероятностью подозревать опухолевый процесс и оценить активность остаточного опухолевого образования. КТ и МРТ имеет преимущество перед УЗИ в тех случаях, когда необходимо оценить состояние ЛУ в недоступной для ультразвука локации, напр., ретроперитонеальных и средостенных ЛУ*.
{1А} Для диагностики и ДД лимфоаденопатии проводится пункция ЛУ
Показания для пункции ЛУ: солитарное увеличение ЛУ без образования конгломератов (метастатическое поражение ЛУ, как правило, не сопровождается образованием конгломератов) при отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс; жидкостной характер образования по ультразвуковым данным или наличие флюктуации при пальпации*.
P.S. * Национальные КР по диагностике лимфаденопатий. Национальное гематологическое общество 2018 г.
б) Лечение. Оценка и лечение лимфаденопатии проводится с учетом вероятного этиологического фактора, определяемого по данным анамнеза и физикального обследования. Многие пациенты с лимфаденопатией в области шеи имеют в анамнезе ОРВИ и не нуждаются в лечении. При подозрении на бактериальную инфекцию показано лечение АБ, которые действуют как минимум на стрептококки и стафилококки.
Пациентам, которые не реагируют на пероральные АБ, о чем свидетельствуют стойкие отеки и лихорадка, необходимо назначить в/в антистафилококковые АБ. При отсутствии ответа на терапию в течение 1-2 дней или при наличии признаков ОДП или высокой токсичности следует провести УЗИ, КТ или МРТ шеи. При наличии гноя его можно аспирировать, ориентируясь на данные КТ или УЗИ, в случае гнойного абсцесса может потребоваться хирургическое вмешательство и дренирование. Необходимо провести окрашивание по Граму и посев гнойного отделяемого.
Размеры пораженных ЛУ должны быть зафиксированы в мед. документах до начала лечения. Если ЛУ не уменьшаются в размере в течение 10-14 дней, это указывает на необходимость проведения дальнейшего обследования. Дальнейшее обследование может включать ОАК с дифференцировкой лейкоцитов; титры ВЭБ, ЦМВ, токсоплазмы и болезни кошачьих царапин; серологические тесты на антистрептолизин О или анти-ДНКазу В; кожный туберкулиновый тест; РОГК. Если вышеперечисленные тесты не помогают подтвердить диагноз, то следует обратиться за консультацией к специалисту по инфекционным заболеваниям или онкологу.
При наличии персистирующей или необъяснимой лихорадки, Ф МТ, ночного пота, локализации новообразования в надключичной области или в средостении, твердых ЛУ или спаянности ЛУ с окружающими тканями следует рассмотреть вопрос о проведении биопсии. Показанием к биопсии также м.б. увеличение размера ЛУ в течении 2 нед по сравнению с исходным размером, отсутствие уменьшения размера в течении 4-6 нед, отсутствие регрессии к «нормальному» состоянию в течении 8-12 нед или появление новых признаков и симптомов.
Первоначально дифференцировать доброкачественные новообразования от ЗНО м.б. трудно. Твердые, безболезненные, неэритематозные ЛУ, обнаруживающиеся в нескольких областях (включая средостение и БП), увеличение печени или селезенки, лихорадка, ночная потливость и Ф МТ предполагают злокачественность или гранулематозный процесс. Персистирование симптомов и лимфаденопатия, продолжающиеся >2 нед, а также некоторые области локализации (надключичная область, средостение, БП) также указывают на злокачественность.
Цитопения и ↑ ЛДГ в крови ассоциируются с ЗНО и некоторыми воспалительными заболеваниями. Дифференцировать ЗНО от реактивных изменений ЛУ можно с помощью УЗИ. КТ помогает выявить др. пораженные узлы и органы. С помощью УЗИ или КТ-биопсии можно определить этиологию заболевания.
в) Болезнь Кикучи-Фуджимото (гистиоцитарный некротический лимфаденит). Болезнь Кикучи-Фуджимото — это редкое заболевание, которое первоначально наблюдалось у пациентов азиатского происхождения. В настоящее время описаны случаи этого заболевания, встречающиеся во всех этнических группах. Сообщалось о семейных случаях заболевания. Этиология заболевания неизвестна, хотя предполагают вирусную и бактериальную природу. С этим заболеванием также ассоциируются аутоиммунные нарушения напр., СКВ. Следует проводить ДД между данным заболеванием и лимфомой, туберкулезом и СКВ.
Клиническая картина варьирует и может включать в себя лихорадку неизвестного происхождения, но чаще всего при гистиоцитарном некротизирующем лимфадените наблюдается односторонний лимфаденит задней части шеи с плотными ЛУ, лихорадка, недомогание, ↑ СОЭ, атипичный лимфоцитоз, лейкопения у детей в возрасте 8-16 лет. Размеры ЛУ варьируют от 0,5 до 6,0 см, они болезненны или чувствительны только в 50% случаев, м.б. множественными и должны быть дифференцированы от лимфомы. Иногда поражение ЛУ м.б. двусторонним или они могут наблюдаться в подмышечной или надключичной области.
УЗИ обычно показывает множественную одностороннюю шейную лимфаденопатию с отеком перинодальной жировой ткани.
Диагноз ставится на основании биопсии ЛУ. Гист. характеристики включают некроз с кариорексисом, гистиоцитарный инфильтрат и плазмоцитоидные дендритные клетки с ядерной реактивностью CD123 и TCL1 и отсутствием нейтрофилов. Болезнь Кикучи-Фуджимото обычно проходит в течение 6 мес, хотя рецидивы случаются даже 16 лет спустя. Пациентам с тяжелыми симптомами следует назначать терапию системными стероидами. В редких случаях болезнь приводила к летальному исходу.
г) Синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи-Дорфмана). Редкая доброкачественная болезнь Розаи-Дорфмана, которая обычно разрешается самостоятельно — это нелангергансоклеточный гистиоцитоз, встречающийся по всему миру, но более распространенный в Африке и странах Карибского бассейна. Этиология заболевания неизвестна, но есть подозрение на связь с нарушениями иммунной системы. Поражение ЛУ м.б. ассоциирован с новообразованиями или иммунным заболеванием. Заболевание м.б. спорадическим или ассоциированным с наследственными нарушениями. Некоторые пациенты имеют варианты генов KRAS и МАР2К1.
У пациентов наблюдается массивная двусторонняя безболезненная подвижная лимфаденопатия в области шеи вместе с лихорадкой, лейкоцитозом, высоким показателем СОЭ и поликлональным повышением уровня IgG (гипергаммаглобулинемия). Распространены ночные поты и Ф МТ. Синусовый гистиоцитоз редко встречается при рождении или у братьев и сестер, а мужчины болеют им чаще, чем женщины.
При синусовом гистиоцитозе могут поражаться разные цепи ЛУ В 43% случаев наблюдаются экстранодаль-ные поражения мягких тканей во многих органах. Чаще всего они затрагивают кожу, на втором месте — носовая полость и придаточные пазухи носа, небо, глазницы, кости и ЦНС. Иногда могут наблюдаться аутоАТл к эритроцитам или аутоантитела в синовиальной оболочке. Диагноз подтверждается биопсией, которая в сочетании с ожидаемыми клиническими признаками демонстрирует бледные гистиоциты, содержащие поглощенные лимфоциты, и иммунореактивность к белкам S100 в крупных гистиоцитах. Часто в большом количестве наблюдаются IgG4-позитивные клетки.
ДД направлена на исключение гистиоцитоза из клеток Лангерганса, миелопролиферативных нарушений, гипер-IgG4 синдрома и лимфомы.
Эта заболевание обычно разрешается самостоятельно и не нуждается в лечении. Однако болезнь Розаи-Дорфмана может рецидивировать в течение многих лет. Когда данное нарушение сопровождается аутоиммунным заболеванием, то показатели смертности более высокие. Формы заболевания или его рецидив, угрожающие жизни или функциональности органов, могут реагировать на преднизолон. Рефрактерные формы заболевания лечатся с помощью хирургического вмешательства. В случае рефрактерной формы с поражением глазниц эффективным м.б. облучение. В некоторых случаях успешной была иммуномодулирующая терапия, включающая IFN-α, 2-хлордезоксиаденозин, клофарабин, иматиниб, сиролимус и ритуксимаб. АБТ и XT оказались неэффективными.
д) Болезнь Каслмана. Болезнь Каслмана является редким В-клеточным лимфопролиферативным заболеванием, др. название — ангиофолликулярная гиперплазия ЛУ. Этиология неизвестна, хотя была выявлена связь с ВГЧ-8. ВГЧ-8 может стимулировать избыточную продукцию IL-6. Уровень инвариантных естественных Т-клеток-киллеров понижен или ослаблена их функция. Заболевание обычно встречается у подростков или молодых людей. Наиболее распространенным локализованным симптомом заболевания является увеличение одного ЛУ, чаще всего в средостении или БП. Др. симптомы могут включать в себя лихорадку, ночную потливость, Ф МТ и общую слабость.
Лечение включает хирургическое вмешательство и/или лучевую терапию.
Мультицентрическая форма болезни Каслмана — это системное В-клеточное лимфопролиферативное заболевание, которое вызывает лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, лихорадку, анемию, гиперэкспрессию IL-6 и поликлональную гипергаммаглобулинемию. Мультицентрическая форма болезни Каслмана м.б. ассоциирована с ВИЧ-инфекцией, аутоиммунно-ассоциированной лимфаденопатией и POEMS-синдромом (полиневропатия, органомегалия, эндокринопатия, наличие М-протеина и поражения кожи). Одним из необычных проявлений является TAFRO-синдром, включающий в себя тромбоцитопению, анасарку, лихорадку, фиброз ретикулума и органомегалию.
Неходжкинская лимфома может сопутствовать или развиваться из-за прогрессирования основного заболевания. Стандартного лечения мультицентрической формы болезни Каслмана нет. Дефицит аденозиндезаминазы 2-го типа может имитировать болезнь Каслмана. Варианты лечения включают XT, глюкокортикоиды, моноклональные АТл к CD20 (ритуксимаб*), моноклональные АТл к IL-6 (силтуксимаб), АТл к человеческому рецептору IL-6 (тоцилизумаб), противовирусные ЛС и IFN-α. Наиболее распространенными методами терапии первой линии являются XT как для диффузной В-крупноклеточной лимфомы и ритуксимаб; благодаря этим методом достигается длительная ремиссия.
Наиболее действенным противовирусным ЛС является ганцикловир**. Кортикостероиды и анти-IL-6 терапия обеспечивают симптоматическое лечение, но после прекращения терапии симптомы часто возобновляются.
P.S. * Ритуксимаб — ЛП в РФ противопоказан у детей в возрасте до 18 лет.
