Эпидемиология злокачественных опухолей у детей и подростков - кратко с точки зрения педиатрии
Онкологические заболевания редко диагностируются у пациентов <20 лет, при этом скорректированная по возрасту ежегодная заболеваемость составляет 18,3:100 000 детей в возрасте от рождения до 19 лет, что соответствует только ~1% от всех случаев онкологических заболеваний, впервые зарегистрированных в США за год, т.е., по данным за 2017 г., было выявлено 16 000 новых случаев.
Это означает, что вероятность развития онкологического заболевания к 20 годам составляет почти 1:300. Хотя показатели пятилетней относительной выживаемости увеличились с 61% в 1975-1977 гг. до 84,8% в 2007-2013 гг. во всех возрастных группах от рождения до 19 лет (рис. 1), ЗНО остаются основной причиной смертности от нетравматических заболеваний (12%) среди лиц 1-19 лет, причем ежегодно в США от них умирает 1800-1900 детей и подростков в возрасте от рождения до 19 лет.
Рисунок 1. Пятилетняя относительная выживаемость (%) по годам диагностики при всех видах злокачественных новообразований у детей <19 лет. Разница между периодами 1975— 1977 и 2006-2013 гг. статистически значима (р<0,05). Приводятся показатели из базы данных программы статистического наблюдения, эпидемиологии и учета конечных результатов (SEER) на основе наблюдения за пациентами до 2014 г.
Общая смертность от онкологических заболеваний среди детей от рождения до 1 года и подростков 15-19 лет относительно ниже, чем среди детей 1-14 лет. Значительное улучшение показателей выживаемости за последние три с половиной десятилетия объясняется главным образом развитием терапевтических методов и включением большинства пациентов в клинические исследования. Новые методы лечения и способы дальнейшего улучшения показателей выживаемости и снижения количества долгосрочных осложнений, вызываемых проводимой терапией, изучаются в ходе продолжающихся многоцентровых совместных клинических исследований.
Поскольку выживает все большее количество пациентов, клинические исследования также направлены на изучение качества жизни выживших пациентов и на изучение поздних результатов терапии среди детей и взрослых, переживших онкологическое заболевание в детском возрасте. По подсчетам Национального института онкологии, в 2010 г. было зарегистрировано 380 000 пациентов (во всех возрастных группах), которые пережили онкологическое заболевание в детском возрасте, что соответствует показателю 1:810 человек <20 лет и 1:1000 человек 20-39 лет среди населения США.
ЗНО детского возраста сильно отличаются от ЗНО, развивающихся у взрослых, как по прогнозу, так и по распределению опухолей по их гистологической принадлежности и локализации. Детские онкологические заболевания (табл. 1) включают онкологические заболевания лимфогемопоэтической системы (напр., острый лимфобластный лейкоз, миелобластный лейкоз, ходжкинская и неходжкинские лимфомы), которые составляют ок. 40%, онкологические заболевания ЦНС, которые составляют ок. 30%, а также эмбриональные опухоли и саркомы, составляющие ок. 10%. В то же время, эпителиальные опухоли легких, толстой кишки, МЖ и простаты, часто наблюдаемые у взрослых, редко развиваются у детей.
В структуре онкологической заболеваемости детской возрастной группы наблюдаются 2 пика — в раннем детстве и в подростковом возрасте (рис. 2). В течение первого года жизни наиболее часто встречаются эмбриональные опухоли, такие как нейробластома, нефробластома (опухоль Вильмса (Wilms)), ретинобластома, рабдомиосаркома, гепатобластома и медуллобластома (рис. 3 и 4). Такие опухоли значительно реже встречаются у детей старшего возраста и взрослых после того, как существенно замедляется дифференцировка клеток. Пик заболеваемости эмбриональными опухолями, острыми лейкозами, глиомами и неходжкинскими лимфомами наблюдается в 2-5 лет.
Рисунок 2. Повозрастной уровень онкологической заболеваемости на 100 000 детей в США. Приводятся показатели на основе данных за 2010-2014 гг. из базы данных программы статистического наблюдения, эпидемиологии и учета конечных результатов (SEER)
Рисунок 3. Повозрастная общая заболеваемость наиболее распространенными видами злокачественных новобразований у детей. Совокупная заболеваемость всеми видами рака показана пунктирной линией
Рисунок 4. Уровень онкологической заболеваемости на 1 млн детей <20 лет по Международной классификации злокачественных новобразований детского возраста
Заболеваемость ЗНО костей, болезнью Ходжкина (Hodgkin), злокачественными гонадными опухолями (карциномами яичек и яичников) и др. карциномами увеличивается с возрастом. Подростковый возраст представляет собой переходный период от распространенных ЗНО раннего детства к карциномам, характерным для взрослых (см. рис. 4).
Уровни заболеваемости также варьируют в зависимости от пола (как правило, заболеваемость у мальчиков по сравнению с девочками выше), расы/этнической принадлежности (чаще встречается среди белого населения), а также между странами (по данным Международного агентства по изучению рака в Лионе, Франция). Такая вариативность плохо изучена, но, вероятно, обусловлена различиями в генетической предрасположенности и воздействии окружающей среды, которые обуславливают как известные, так и неизвестные причины и факторы риска развития онкологических заболеваний (табл. 2).
За последние 4 десятилетия, 1975-2014 гг., наблюдался некоторый рост онкологической заболеваемости у детей и подростков, особенно лейкозами, в большей степени в подростковом возрасте. Весьма примечательно, что, по данным международного популяционного регистрового исследования с участием 62 стран, аналогичный рост заболеваемости ЗНО, диагностируемыми в детском возрасте, наблюдался в период 1980-2010 гг. Причины, объясняющие такое увеличение показателей, включают, среди прочего, усовершенствование методов диагностики, более тщательную регистрацию случаев онкологических заболеваний и создание раковых регистров.
Для определения степени влияния генетической предрасположенности, факторов окружающей среды и технологических процессов на временные тенденции онкологической заболеваемости у детей необходим дальнейший анализ тенденций в субпопуляциях, анализ географических вариаций и показателей заболеваемости в странах с высоким уровнем доходов по сравнению со странами с низким уровнем доходов.
Онкологические заболевания детского возраста включают широкий спектр ЗНО, называемых «раком», и незлокачественных опухолей, возникающих вследствие нарушений генетических процессов, играющих важную роль в контроле роста и развития клеток. Хотя многие генетические нарушения повышают риск развития ЗНО в детском возрасте, считается, что такие заболевания составляют 8-10% всех случаев.
Среди наследственных заболеваний, связанных с герминальными мутациями, которые обусловливают предрасположенность к развитию онкологических заболеваний в детском возрасте, особого упоминания заслуживают синдром Ли-Фраумени (р53), нейрофиброматоз 1 и 2 типов, синдром Дауна, синдром Беквита-Видемана, туберозный склероз, болезнь Гиппеля-Линдау (Hippel, Lindau), пигментная ксеродерма, атаксия-телеангиэктазия и синдром базальноклеточного невуса.
В ходе встречи рабочей группы по онкологическим заболеваниям детского возраста Американской ассоциации по изучению рака были разработаны консенсусные КР по эпиднадзорному скринингу при синдромах предрасположенности к онкологическим заболеваниям в детском возрасте. Эти рекомендации опубликованы в интернете на сайте журнала открытого доступа Американской ассоциации по изучению рака. Вариативность структур заболеваемости отдельно взятых видов ЗНО детского возраста во всем мире указывает на наличие др. генетических и эпидемиологических факторов риска, которые еще не изучены.
В сравнении со взрослыми эпителиальными опухолями лишь чрезвычайно малая доля детских опухолей м.б. вызвана воздействием известных факторов окружающей среды (см. табл. 2). Воздействие ионизирующего излучения и некоторых XT ЛП объясняет лишь небольшое число случаев развития онкологических заболеваний у детей. Связь между воздействием на плод и онкологическими заболеваниями детского возраста в большинстве случаев не установлена, за исключением случаев приема матерями диэтилстилбэстрола («Диэтилстильбэстрола») во время беременности с последующим развитием аденокарциномы влагалища у их дочерей в подростковом возрасте.
Известные факторы окружающей среды, хотя и без убедительных доказательств причинно-следственной связи, включают неионизирующие электромагнитные поля высокой частоты, пестициды, воздействие хим. в-в на родителей, связанное с их профессиональной деятельностью, пищевые факторы, ЭКО и табачный дым из окружающей среды. Вирусы, способствующие развитию некоторых видов онкологических заболеваний детского возраста, включают полиомавирусы (ВК, JC, SV40), которые стимулируют развитие опухолей ГМ, и ВЭБ, стимулирующий развитие неходжкинской лимфомы, но их этиологическое значение остается неясным.
Этиология онкологических заболеваний детского возраста все еще плохо изучена, а эпидемиологические исследования показывают, что вероятные механизмы развития онкологических заболеваний являются многофакторными, возможно, в результате общего влияния генетических факторов и факторов окружающей среды. Текущие исследования изучают роль полиморфизмов генов, кодирующих ферменты, участвующие в активации/метаболизме ксенобиотиков, защите клеток от оксидативного стресса, репарации ДНК и/или модуляции иммунного ответа.
Радикальное лечение с помощью XT, облучения и/или хирургического вмешательства может «-» повлиять на развитие ребенка и привести к серьезным долгосрочным мед. и психосоциальным последствиям в детском и взрослом возрасте. Среди возможных отдаленных побочных явлений могут наблюдаться развивающееся впоследствии вторичное ЗНО, ранняя смерть, бесплодие, задержка роста, кардиомиопатия, легочный фиброз, остеопороз, нейрокогнитивные нарушения, аффективные расстройства и нарушение социального функционирования.
Много новых сведений о частоте возникновения отдаленных побочных явлений было получено в ходе крупных многоцентровых когортных исследований, таких как исследование выживаемости после онкологического заболевания, перенесенного в детском возрасте, продолжающееся исследование мед. и психосоциальных исходов у выживших, которое предоставило данные для разработки КР по оказанию МП выжившим пациентам.
Учитывая относительную редкость определенных видов онкологических заболеваний у детей, а также сложность технологий и экспертиз, необходимых для диагностики, лечения и мониторинга отдаленных побочных явлений, все дети с онкологическими заболеваниями должны лечиться по стандартизированным клиническим протоколам в рамках педиатрических клинических исследований, когда это возможно. Детская онкологическая группа, которая поддерживает эту схему лечения, представляет собой мультиинституциональный исследовательский консорциум, содействующий совместным клиническим, биологическим и эпидемиологическим исследованиям в >200 аффилированных учреждениях в США, Канаде и др. странах.
Скоординированное участие в таких исследованиях стало одним из основных факторов повышения выживаемости многих детей с онкологическими заболеваниями.
Подобные постоянные меры имеют решающее значение для более глубокого понимания этиологии онкологических заболеваний детского возраста, улучшения показателей выживаемости при ЗНО с плохим прогнозом и максимального повышения качества жизни выживших пациентов.
а) Снижение уровня онкологической заболеваемости. Педиатры имеют уникальную возможность обучать детей и подростков, а также их родителей методам профилактики онкологических заболеваний. Установлено всего лишь несколько экологических причин развития онкологических заболеваний, которые можно избежать/нейтрализовать. Напр., вакцинация против гепатита В снижает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в подростковом и взрослом возрасте. Др. примером является вакцинация против ВПЧ, которая предотвращает рак шейки матки и ВПЧ-позитивный рак ротоглотки и анального канала.
Большую озабоченность у педиатров вызывает связь между кумулятивным облучением при обычных диагностических рентгенологических обследованиях, таких как КТ, и повышенным риском развития ЗНО в более позднем возрасте. В настоящее время проводится оценка КР по обеспечению безопасного мед. применения методов диагностической визуализации. Педиатры ставят перед собой цель научить детей вести ЗОЖ, чтобы снизить риск развития онкологических заболеваний во взрослом возрасте, напр., избегать табакокурения, алкоголя, рациона с высоким содержанием жиров, ожирения. Чем раньше будут сформированы здоровые привычки, тем больше вероятность того, что они будут соблюдаться в течение всей жизни, и тем больше пользы они принесут.
