Онкологические заболевания в детском возрасте встречаются редко, а клиническая картина м.б. сходной с симптомами, наблюдаемыми при доброкачественных заболеваниях. Задача педиатра состоит в том, чтобы быть особенно внимательным к признакам, которые могут указывать на онкологическое заболевание.
В дополнение к классической клинической картине любой персистирующий и необъяснимый симптом или признак должен оцениваться как потенциально указывающий на раковое или предраковое состояние. Во время диагностического обследования педиатр и детский онколог должны деликатно и полностью проинформировать пациента и его семью о возможном диагнозе.
а) Симптомы и признаки. У педиатрических пациентов симптомы и признаки онкологических заболеваний варьируются и являются неспецифичными. Виды онкологических заболеваний, которые возникают в течение первых 20 лет жизни, сильно варьируются в зависимости от конкретного возраста пациента, и различия между ними больше, чем наблюдается в любом др. сопоставимом возрастном диапазоне.
В отличие от онкологических заболеваний, развивающихся у взрослых, детские опухоли обычно возникают в более глубоких, висцеральных структурах и паренхимах органов, а не в эпителиальных слоях, которые выстилают протоки и железы органов и формируют кожу. При постановке диагноза у детей часто наблюдается диссеминация заболевания, а появление первичных симптомов или признаков часто вызвано системным поражением.
В одном из исследований сообщалось, что у >50% детей с онкологическими заболеваниями одним из первичных симптомов была боль. Младенцы и дети младшего возраста не могут хорошо описать или локализовать свои симптомы.
Солидные опухоли могут вызывать неспецифические масс-эффекты, такие как сдавление ВПВ или ДП в грудной области (лимфома), давление на хиазму зрительных нервов и гипоталамо-гипофизарную область (краниофарингиома), а также на IV желудочек (мозжечковая астроцитома). Др. фактором является изменчивость физиологии и биологии пациента, обусловленная его развитием и ростом на протяжении младенчества, детства и юности.
Прежде чем злокачественность распознается, симптомы онкологических заболеваний у детей часто приписываются др. нарушениям. Поздняя постановка диагноза происходит особенно часто в случае пациентов старшего подросткового возраста, что является результатом целого ряда факторов, характерных для этой возрастной группы, включая отсутствие мед. страховки.
Хотя нет четко определенного перечня настораживающих симптомов онкологических заболеваний у подростков, существуют некоторые клинические рекомендации для диагностики наиболее распространенных видов онкологических заболеваний в детском возрасте, которые м.б. полезны для раннего распознавания признаков и симптомов ЗНО (табл. 1).
Большинство симптомов и признаков не являются специфичными и могут указывать на др. нарушения при проведении ДД. Тем не менее, описанные симптомы встречаются при распространенных видах детских онкологических заболеваний, а знание их помогает выявить онкологическое заболевание на ранней стадии.
б) Физикальное обследование. Результаты физикального обследования у ребенка со злокачественной опухолью зависят от того, является ли онкологическое заболевание системным или локализованным. Наиболее часто в детском возрасте встречаются онкологические заболевания, поражающие лимфогемопоэтическую систему.
Когда костный мозг поврежден ЗНО (напр., лейкозом или диссеминированной нейробластомой), типичные симптомы включают бледность, вызванную анемией; кровотечение, петехии или пурпуру, обусловленные тромбоцитопенией или коагулопатией; целлюлит или др. локализованную инфекцию, обусловленную лейкопенией; и появление узелков на коже (особенно у младенцев), а также гепатоспленомегалию, обусловленную злокачественным лейкоцитозом.
Аномалии, обнаруживаемые при ЗНО лимфоидной ткани, включают периферическую лимфаденопатию (рис. 1) и признаки синдрома сдавления ВПВ новообразованием в переднем средостении (рис. 2), включая РДС, а также плетору и отек лица и шеи. У детей часто наблюдается увеличение шейных ЛУ, но, если такое увеличение является персистирующим и прогрессирующим, а ЛУ безболезненные, это часто указывает на лимфому. В частности, поражение надключичных ЛУ указывает на лежащее в основе ЗНО.
Рисунок 1. Поражение шейных лимфоузлов. Клинические проявления заболевания: А — при физикальном обследовании; В — ультразвуковое исследование. N: аномально увеличенные лимфоузлы
Рисунок 2. Новообразование переднего верхнего средостения при неходжкинской лимфоме: А — обзорная рентгенография органов грудной клетки; В — компьютерная томография; С — позитронно-эмиссионная томография
Аномалии ЦНС, которые могут указывать на онкологическое заболевание, включают снижение уровня сознания, параличи ЧМН, атаксию, афебрильные судороги, птоз, снижение зрительной активности, поражения нейроэндокринной системы и повышение ВЧД, которое м.б. диагностировано по наличию отека диска зрительного нерва (рис. 3). Любой очаговый неврологический дефицит в двигательной или сенсорной системе, особенно снижение функции ЧМН, указывает на необходимость дальнейшего исследования на злокачественность.
Новообразования в БП можно разделить на новообразования верхней, средней и нижней областей. ЗНО в верхней части БП включают опухоль Вильмса, нейробластому, гепатобластому, герминогенные опухоли и саркомы. Увеличение печени или селезенки, вызванное лейкозом, м.б. ошибочно принято за новообразование в верхней части БП. Новообразования в средней части БП включают неходжкинскую лимфому, нейробластому, герминогенные опухоли и саркомы. Новообразования в нижней части БП включают опухоли яичников, герминогенные опухоли и саркомы.
Рабдомиосаркома обычно проявляется в виде новообразования на конечностях, чаще всего в подростковом возрасте. По внешнему виду эти опухоли м.б. обманчиво доброкачественными, но, как и все новообразования неясной этиологии, они требуют срочного исследования. Новообразования в крестцово-копчиковой области у новорожденных обычно представляют собой тератомы, которые чаще всего являются доброкачественными, но могут подвергнуться злокачественной трансформации, если они не будут быстро удалены.
Нейробластома может проявляться на коже новорожденных как пятна в виде «черничного маффина» или, у детей более старшего возраста, в виде периорбитального экхимоза.
Клинические проявления ЗНО со стороны офтальмологической системы включают в себя белый рефлекс зрачка (рис. 4), а не обычное красное отражение падающего на глаз света. Белый рефлекс зрачка преимущественно характерен для ретинобластомы, хотя некоторые доброкачественные состояния могут имитировать этот симптом. Проптоз м.б. вызван рабдомиосаркомой, нейробластомой, лимфомой и гистиоцитозом из клеток Лангерганса. Такие признаки, как синдром Горнера, гетерохромия радужки и опсоклонус-миоклонус, указывают на возможный диагноз нейробластомы.
Рисунок 4. Белый рефлекс зрачка левого глаза
в) Возрастные проявления. Поскольку разл. виды онкологических заболеваний возникают у детей определенного возраста, врач должен конкретизировать исследование анамнеза и физикальное обследование в зависимости от возраста ребенка. Эмбриональные опухоли, включая нейробластому, опухоль Вильмса, ретинобластому, гепатобластому и рабдомиосаркому, обычно возникают в первые два года жизни (см. рис. ниже). Острый лимфобластный лейкоз достигает пика заболеваемости в возрасте 1-4 лет.
Уровень онкологической заболеваемости на 1 млн детей <20 лет по Международной классификации злокачественных новобразований детского возраста
Пик заболеваемости опухолями ГМ приходится на 1-е десятилетие жизни. Неходжкинские лимфомы редко встречаются раньше 5-летнего возраста, но с возрастом уровень заболеваемости постоянно увеличивается. В подростковом возрасте чаще встречаются опухоли костей, болезнь Ходжкина, саркомы половых органов и мягких тканей. Поэтому младенцев и детей ясельного возраста следует обследовать особенно тщательно на наличие эмбриональных и интраабдоминальных опухолей.
Дети дошкольного и младшего школьного возраста с похожими признаками и симптомами должны быть специально обследованы на лейкоз. У детей школьного возраста могут развиваться лимфомы или опухоли ГМ. Подростки нуждаются в обследовании на наличие сарком костей и мягких тканей, гонадных ЗНО, а также лимфомы Ходжкина.
г) Ранняя диагностика. Прогноз при лечении ЗНО у детей зависит в первую очередь от вида опухоли, степени распространения заболевания при постановке диагноза и от того, насколько быстро возникает ответ на лечение. Ранняя диагностика способствует своевременному проведению соответствующей терапии и тем самым увеличивает шансы на излечение.
Большинство врачей общей практики редко сталкиваются с детьми с недиагностированным онкологическим заболеванием, поэтому они должны обращать особое внимание на необходимость проведения исследований на возможные ЗНО, особенно когда они сталкиваются с атипичным течением обычного заболевания детского возраста, необычными клиническими проявлениями, которые не соответствуют распространенным заболеваниям, и любыми персистирующими симптомами, которые не соответствуют диагнозу.
В определенных клинических ситуациях поздняя постановка диагноза особенно вероятна. Основным симптомом как остеосаркомы, так и саркомы Юинга является локализованная и обычно персистирующая боль. Поскольку эти опухоли возникают на втором десятилетии жизни, во время повышенной физической активности, пациенты часто предполагают, что боль возникает в результате травмы. Подтвердить диагноз можно с помощью своевременного рентгенологического обследования.
Лимфома, особенно в подростковом возрасте, часто проявляется в виде новообразования переднего средостения. Такие симптомы, как хронический кашель, необъяснимая одышка или «недавно начавшаяся БА», типичны для этого заболевания и часто игнорируются. Опухоли носоглотки или среднего уха могут имитировать инфекционное воспаление. Длительная, необъяснимая боль в ухе, выделения из носа, отек ретрофарингеальной области и тризм м.б. симптомами ЗНО и должны быть исследованы.
Первыми симптомами лейкоза м.б. только длительная или необъяснимая субфебрильная ТТ или боль в костях и суставах. Анализ крови с аномалиями в >2 клеточных линиях может указывать на необходимость исследования костного мозга, даже если в мазке крови отсутствуют лейкозные бластные клетки (см. табл. 1).
Массовый скрининг детей на ЗНО провести невозможно. Благодаря скрининговой программе выявления нейробластом на ранней стадии было успешно задокументировано большое число случаев заболевания, но эта программа не оказала никакого влияния на общий исход заболевания. Однако некоторые дети входят в группу повышенного риска развития онкологических заболеваний и нуждаются в индивидуальном плане для ранней диагностики ЗНО.
Напр., это дети с определенными хромосомными аномалиями, такими как синдром Дауна, синдром Кляйнфельтера и WAGR-синдром (опухоль Вильмса, аниридия, пороки развития МПС, умственная отсталость); дети с синдромами избыточного роста, такими как синдром Беквита-Видемана и гемигипертрофия; и дети с определенными наследственными одногеновыми дефектами, включающими ретинобластому, мутации гена р53 (синдром Ли-Фраумени), семейным аденоматозным полипозом и нейрофиброматозом (см. табл. ниже).
д) Подтверждение диагноза. При подозрении на ЗНО главной целью является подтверждение диагноза. Предварительный диагноз часто м.б. установлен на основании возраста пациента, симптомов и локализации новообразования. Диагностику можно упростить с помощью специально подобранных методов визуализации и опухолевых маркеров (табл. 2).
Особенно в случае солидной опухоли, детский онколог, хирург и патоморфолог должны работать в одной команде, чтобы определить место биопсии, количество ткани, необходимое для изъятия, а также то, показана ли тонкоигольная аспирация, чрескожная игольная биопсия под визуальным контролем, инцизионная биопсия или эксцизионная биопсия и резекция опухоли. В определенных ситуациях уже во время первичной диагностики следует подготовиться к аспирации костного мозга и биопсии, а также установить центральный венозный катетер.
Для того, чтобы при оценке степени патологических изменений в случае развития ЗНО детского возраста можно было использовать несколько разл. методов, необходимо обращаться с образцами тканей соответствующим образом. Важно, чтобы свежие образцы тканей не помещались в формальдегид («Формалин»). Помимо обычных методов световой микроскопии, оценка патологических изменений может включать иммунохимию, проточную цитометрию, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования (напр., флуоресцентную гибридизацию in situ и ПЦР с обратной транскрипцией).
Новые технологии включают анализ ДНК-микрочипов и секвенирование генома ЗНО, которые могут идентифицировать специфические паттерны экспрессии генов и последовательности в опухолях. Со временем эти технологии смогут обеспечить более точную классификацию и более целенаправленное лечение.
е) Определение стадии заболевания. Как только диагноз подтвержден, необходимо провести исследования на определение степени распространения ЗНО, чтобы спрогнозировать исход и назначить лечение. В табл. 2 приведен необходимый минимум исследований, которые нужно провести для выявления распространения наиболее часто встречающихся ЗНО детского возраста. Кроме того, в случае многих опухолей (напр., при опухоли Вильмса, нейробластоме, рабдомиосаркоме) применяется метод хирургического стадирования.
Хирургическое стадирование может проводиться во время первичной диагностики или позднее. Напр., пациенту, перенесшему абдоминальную операцию по поводу возможной опухоли Вильмса или нейробластомы, следует провести тщательную оценку и биопсию всех соседних ЛУ. Ребенку с рабдомиосаркомой может потребоваться последующая биопсия сторожевых ЛУ при помощи сцинтиграфии или инъекции красителя рядом с первичной опухолью. Патоморфолог проводит стадирование, исследуя края образца ткани для определения резидуальной части новообразования.
