Ряд положений этой статьи на сайте в РФ регулируется соответствующими нормативно-правовыми актами (НПА)*.
P.S. * ФЗ-52 от 30.03.1999 (ред. от 13.07.2020) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», ФЗ-492 от 30 декабря 2020 г. «О биологической безопасности в Российской Федерации», Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм» СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», приказ МЗ РФ от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями на 3 февраля 2021 г.).
Корь — высококонтагиозное заболевание, но эндемическая передача вируса в США была прервана в результате широкомасштабной вакцинации; местные или завезенные случаи иногда приводили к эпидемиям в США среди непривитых или частично иммунизированных детей в Америке или за границей (приемных детей, беженцев, возвращающихся туристов). В некоторых регионах мира корь остается серьезной угрозой для детей (рис. 1).
Рисунок 1. Прогресс в достижении глобальных контрольных показателей в плане охвата прививками против кори (A), заболеваемости корью (B) и смертности от кори (C). (A) Этап 1: увеличение планового охвата первой дозой противокоревой вакцины (MCV1) для детей в возрасте 1 года до >90% в стране и >80% в каждом районе. Прогресс: количество стран с охватом MCV1 >90% увеличилось с 84 (44%) в 2000 г. до 119 (61%) в 2015 г. Среди стран с охватом MCV1 >90% на национальном уровне охват >80% в каждом районе был всего в 39% 119 стран в 2015 г. (B) Этап 2: снизить глобальную заболеваемость корью до <5:1 млн населения. Прогресс: зарегистрированная ежегодная заболеваемость корью в мире снизилась на 75% с 2000 по 2015 гг., но только в Американском регионе достигнут рубеж <5:1 млн населения. (C) Этап 3: снизить глобальную смертность от кори на 95% по сравнению с оценкой 2000 г. Прогресс: число предполагаемых ежегодных смертей от кори в мире снизилось на 79% с 2000 по 2015 гг. AFR (англ. African Region) — Африканский регион; AMR (англ. American Region) — Американский регион; EMR (англ. Eastern Mediterranean Region) — Восточно-Средиземноморский регион; EUR (англ. Europe region) — Европейский регион; SEAR (англ. South-East Asia Region) — регион Юго-Восточной Азии; WPR (англ. Western Pacific Region) — регион западной части Тихого океана.
а) Этиология. Возбудитель представляет собой одноцепочечный РНК-вирус с липидной оболочкой из семейства Paramyxoviridae и рода Morbillivirus. Др. представители рода Morbillivirus поражают множество млекопитающих, напр. вирус чумы крупного рогатого скота и вирус чумы собак, но люди являются единственным хозяином вируса кори. Из шести основных структурных белков вируса кори двумя наиболее важными с точки зрения индукции иммунитета являются белок гемагглютинин (Н) и гибридный белок (F).
Нейтрализующие АТл направлены против белка Н, а АТл к белку F ограничивают распространение вируса во время инфекции. Были также выявлены небольшие вариации в генетическом составе, которые не влияют на защитный иммунитет, но предоставляют молекулярные маркеры, позволяющие различать типы вирусов. Родственные генотипы были сгруппированы, и ВОЗ признала 8 типов А-Н и 23 генотипа. Эти маркеры были полезны при оценке эндемического и эпидемического распространения кори.
б) Эпидемиология. Вакцина кардинально изменила эпидемиологию кори. Распространенная по всему миру, эндемическая передача кори была прервана во многих странах, где широко распространены вакцины. Исторически сложилось так, что корь вызывала массовое инфицирование в детстве в США, причем 90% детей заражались этой инфекцией до 15 лет. Заболеваемость и смертность от кори, снизились до введения вакцины в результате улучшений в области 30 и питания. Однако резкое снижение уровня заболеваемости произошло после внедрения противокоревой вакцины в 1963 г.: с 313:100 000 населения в 1956-1960 гг. до 1,3:100 000 в 1982-1988 гг.
В 1989-1991 гг. в США произошла общенациональная вспышка кори, в результате которой было зарегистрировано >55 000 случаев заболевания, 11 000 госпитализаций и 123 случая смерти, что свидетельствует о том, что инфекцию еще не удалось взять под контроль. Это возрождение объяснялось неэффективностью вакцинации детей школьного возраста, низким охватом детей дошкольного возраста и более быстрым снижением уровня материнских АТл у младенцев, рожденных от матерей, которые никогда не болели корью дикого типа.
Внедрение политики двухдозовой вакцины и более интенсивных стратегий иммунизации привело к прекращению эндемической передачи, и в 2000 г. США была объявлена элиминация кори. Текущий показатель составляет <1:1 000 000 населения.
Корь продолжает завозиться в США из-за границы, поэтому постоянное поддержание >90% иммунитета посредством вакцинации необходимо для предотвращения возникновения широко распространенных вспышек (см. рис. 1).
В 2014 г. в США было зарегистрировано рекордное количество случаев кори с момента ее ликвидации в 2000 г.: 667 случаев кори были зафиксированы в CDC. Было зарегистрировано 23 вспышки, тогда как в 2001—2010 гг. ежегодно регистрировалось в среднем по 4 вспышки. Большинство случаев было связано с ввозом из др. стран (возвращающиеся туристы, усыновленные, беженцы), особенно с Филиппин; с эпидемиями предыдущего года в Европейском регионе ВОЗ.
Случаи кори в основном ограничиваются невакцинированными лицами. С 2014 г. случаи заболевания продолжают возникать в результате завоза, вызывающего вспышки в нескольких штатах, но благодаря повышению осведомленности и усилиям по вакцинации частота заболевания остается <200 случаев/год: 86 случаев зарегистрировано в 2016 г. и 120 случаев в 2017 г.
Чтобы остановить эндемическое распространение кори, требуется высокий уровень иммунитета к кори у 95% населения. В США это м.б. достигнуто с помощью текущих стратегий иммунизации двумя дозами при высоких уровнях охвата (охват >90% одной дозой в 12-15 мес и >95% охват двумя дозами у детей школьного возраста). Хотя охват вакцинации против кори и паротита остается высоким (90-91,5% среди детей 19-35 мес в 2000-2015 гг.), существуют участки с более низким уровнем из-за нежелания родителей вакцинировать своих детей. Такая вариабельность вакцинации в последние годы способствовала возникновению вспышек среди детей школьного возраста.
в) Передача инфекции. Входными воротами инфекции являются ДП или конъюнктива в результате контакта с мелко- или крупнодисперсными аэрозолями, содержащими вирус. Пациенты являются контагиозными за 3 дня до и в течение 4-6 дней после появления сыпи. Приблизительно у 90% лиц после контакта с источником инфекции развивается заболевание. Близкий контакт не обязателен, поскольку живой вирус может сохраняться в помещении в течение 1 ч после того, как инфицированное лицо покинет его. Сообщалось о случаях заражения в результате контакта с аэрозолем, содержащим вирус, в самолетах, врачебных офисах и ЛПУ.
г) Патология. Инфекция кори вызывает некроз эпителия ДП и сопутствующий лимфоцитарный инфильтрат. Корь вызывает васкулит мелких сосудов кожи и слизистых оболочек полости рта. Гистология элементов экзантемы выявляет в/клеточный отек и дискератоз, связанные с образованием эпидермальных синцитиальных гигантских кл., содержащих до 26 ядер. Внутри этих гигантских кл. обнаруживаются вирусные частицы. В лимфоретикулярной ткани выражена лимфоидная гиперплазия. В результате слияния инфицированных кл. образуются многоядерные гигантские кл. Вартина-Финкельдея, патогномоничные для кори, с числом ядер до 100 и в/цитоплазматическими и в/ядерными включениями.
д) Патогенез. В патогенезе кори выделяют 4 фазы: инкубационный и продромальный периоды экзантематозная фаза и выздоровление. Во время инкубации вирус кори мигрирует в регионарные ЛУ. Возникает первичная виремия, и вирус проникает в РЭС. При вторичной виремии вирус проникает в кожные покровы. Продром начинается после вторичной виремии и связан с некрозом эпителия и образованием гигантских кл. в тканях организма.
Поражение распространяется от кл. к кл. через слияние плазматической мембраны, связанное с вирусной репликацией, которая происходит во многих тканях организма, включая клетки ЦНС. Выделение вируса начинается в продромальной фазе. С появлением сыпи начинается выработка АТл, а репликация вируса и симптомы начинают ослабевать. Вирус кори также поражает CD4+ Т-кл., что приводит к подавлению иммунного ответа Т-хелперов 1 типа и множеству др. иммуносупрессивных эффектов.
Вирус кори прикрепляется к определенным клеточным рецепторам и контаминирует кл. хозяина. Исследования на приматах показывают, что первоначальными мишенями для вируса кори являются альвеолярные макрофаги, дендритные кл. и лимфоциты. Используемый клеточный рецептор представляет собой молекулу, активирующую сигнальные лимфоциты, или, точнее, CD150. Впоследствии кл. ДП инфицируются, но не экспрессируют CD150. Механизм инфицирования респираторных тканей заключается в прикреплении к рецептору PVRL4 (Nectin4), который экспрессируется на кл. трахеи, слизистой оболочки полости рта, носоглотки и легких.
Эти два рецептора, CD150 и PVRL4, объясняют лимфотропную и эпителиотропную природу инфекции, вызванной естественным вирусом кори, и, наряду с длительным иммунодепрессивным действием кори, позволяют предположить, что она более сходна с инфекцией, вызванной ВИЧ, чем с ОРЗ.
е) Клинические проявления. Корь — тяжелая инфекция, характеризующаяся высокой ТТ, энантемой, кашлем, ринитом, конъюнктивитом и выраженной экзантемой (рис. 2). После инкубационного периода в течение 8-12 дней начинается продромальная фаза с легкой лихорадки, за которой следует конъюнктивит со светобоязнью, ринитом, сильным кашлем и нарастающей лихорадкой. Пятна Коплика представляют собой энантему и являются патогномоничным признаком кори, появляясь за 1-4 дня до экзантемы (рис. 3).
Рисунок 2. Течение кори (А) и осложнения (В). ADEM (англ. Acute Disseminated Encephalomyelitis) — острый демиелинизирующий энцефаломиелит; MIBE (англ. Measles Inclusion Body Encephalitis) — коревой энцефалит с тельцами-включениями; SSPE (англ. Subacute Sclerosing Panencephalitis) — подострый склерозирующий панэнцефалит.
Рисунок 3. Пятна Коплика на слизистой оболочке щеки на 3-и сутки высыпания.
Сначала они появляются в виде дискретных красных элементов с голубовато-белыми пятнами в центре на внутренней стороне щек на уровне премоляров. Они могут распространяться на губы, твердое небо и десны. Они также могут возникать в складках конъюнктивы и на слизистой оболочке влагалища. Пятна Коплика регистрируются в 50-70% случаев кори, но, вероятно, встречаются в подавляющем большинстве случаев.
Симптомы усиливаются в течение 2-4 дней до 1-го дня высыпания. Пятнисто-папулезная сыпь появляется на лбу (на линии роста волос), за ушами и на верхней части шеи. Затем она распространяется вниз к туловищу и конечностям, достигая ладоней и подошв в 50% случаев. Экзантема часто сливается на лице и верхней части туловища (рис. 4).
Рисунок 4. Ребенок, страдающий корью, с характерной пятнистой экзантемой на лице и теле.
С появлением сыпи симптомы начинают стихать. Сыпь исчезает в течение 7 дней в том же порядке, в котором развивалась, часто оставляя после себя мелкое шелушение кожи. Из основных симптомов кори кашель длится дольше всего, часто до 10 дней. В более тяжелых случаях может присутствовать генерализованная лимфаденопатия с наибольшим увеличением шейных и затылочных ЛУ.
- Митигированная форма кори. У лиц с пассивно приобретенными АТл, таких как младенцы и реципиенты компонентов крови, может развиться субклиническая форма кори. Сыпь м.б. нечеткой, кратковременной или, в редких случаях, полностью отсутствовать. Точно так же у некоторых лиц, получивших вакцину, при контакте с корью может появиться сыпь, но без др. симптомов. Лица с митигированной формой кори не считаются высококонтагиозными.
ж) Лабораторные данные. Диагноз кори почти всегда устанавливается на основании клинических и эпидемиологических данных. Лабораторные данные в острой фазе включают снижение общего количества лейкоцитов, при этом лимфопения более выраженная по сравнению с нейтропенией. Однако известно, что может иметь место абсолютная нейтропения. При кори, не осложненной бактериальной инфекцией, СОЭ и уровень СРБ обычно в норме.
з) Диагностика. При отсутствии признанной вспышки кори часто рекомендуется подтверждение клинического диагноза. Серологическое подтверждение наиболее удобно проводить путем идентификации IgM в сыворотке. АТл IgM выявляются через 1-2 дня после появления сыпи и сохраняются в течение ~1-го мес. Если образец сыворотки на АТл к кори взят через <72 ч после появления сыпи и он «-», следует провести повторное исследование. Серологическое подтверждение также м.б. сделано в парных сыворотках, взятых в острой стадии и в период выздоровления, с интервалом 2-4 нед с определением 4-х кратного повышения уровня АТл IgG.
Выделение вируса из крови, мочи или ДП, а также молекулярное обнаружение методом ПЦР можно выполнить в частных или государственных лабораториях, а также в CDC.
и) Дифференциальная диагностика. Типичную корь вряд ли можно спутать с др. заболеваниями, особенно если наблюдаются пятна Коплика. Корь на поздних стадиях, а также митигированные или атипичные формы инфекции можно спутать с рядом др. экзантематозных иммуноопосредованных заболеваний и инфекций, включая краснуху, аденовирусную инфекцию, энтеровирусную инфекцию и инфекцию, вызванную ВЭБ. Exanthema subitum (у младенцев) и инфекционную эритему (у детей старшего возраста) также можно спутать с корью.
Mycoplasma pneumoniae и стрептококк группы А также могут вызывать высыпания, похожие на корь. Синдром Кавасаки может вызывать многие из тех же симптомов, что и корь, но без энантемы (пятен Коплика) и выраженного продромального кашля, и обычно приводит к повышению нейтрофилов и острофазовых агентов. Кроме того, характерный для синдрома Кавасаки тромбоцитоз при кори отсутствует. Иногда лекарственные высыпания м.б. ошибочно приняты за корь.
к) Осложнения. Осложнения кори в основном связаны с патогенным действием вируса на ДП и иммунную систему (табл. 1, см. рис. 2). Несколько факторов повышают вероятность осложнений. Заболеваемость и смертность от кори наиболее высоки у лиц <5 лет (особенно <1 года) и >20 лет. В развивающихся странах более высокие показатели летальности зависели от перенаселенности, что, возможно, связано с более высокими дозами инокулята после заражения в домашних условиях. Тяжелое недоедание у детей приводит к сниженному иммунному ответу и повышению заболеваемости и смертности от кори.
Низкие уровни ретинола в сыворотке крови у детей, больных корью, связаны с более высокими показателями заболеваемости и смертности от кори в развивающихся странах и США. Инфекция кори снижает концентрацию ретинола в сыворотке, поэтому субклинические случаи гипоретинолемии м.б. симптоматическими во время кори. Инфицирование корью у ИКП связано с повышением заболеваемости и смертности. Среди пациентов со ЗНО, у которых развивается корь, пневмонит встречается у 58%, а энцефалит — у 20%.
Пневмония — самая частая причина смерти от кори. Она может манифестировать как гигантоклеточная пневмония, вызванная непосредственно вирусной инфекцией, или как присоединившаяся бактериальная инфекция. Наиболее распространенными бактериальными патогенами являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus. При тяжелой пневмонии, вызванной корью, частой причиной летального исхода является развитие облитерирующего бронхиолита.
Круп, трахеит и бронхиолит — частые осложнения у младенцев и детей раннего возраста, больных корью. Клиническая тяжесть этих осложнений может требовать интубации и ИВЛ до исчезновения инфекции.
Острый средний отит — наиболее распространенное осложнение кори, часто регистрировался во время эпидемии конца 1980-х-начала 1990-х гг. из-за относительно молодого возраста пораженных детей. Гайморит и мастоидит также возникают как осложнения. Наблюдается вирусный и/или бактериальный трахеит, который м.б. жизнеугрожающим. Сообщалось также о развитии заглоточных абсцессов.
Известно, что корь подавляет чувствительность кожных проб к очищенному туберкулиновому АГн. Вероятность активации туберкулеза легких м.б. выше у лиц, инфицированных Mycobacterium tuberculosis, которые заражаются корью. Диарея и рвота являются распространенными симптомами, связанными с острой корью, и диффузное образование гигантских кл. происходит в эпителии ЖКТ. Обезвоживание — частое последствие, особенно у младенцев и детей. Аппендицит или боль в животе м.б. результатом обструкции просвета червеобразного отростка на фоне лимфоидной гиперплазии.
Фебрильные судороги возникают у <3% детей, больных корью. Энцефалит после кори — отдаленное осложнение, часто с неблагоприятным исходом. Сообщалось о частоте 1-3:1000 случаев заболевания корью, причем большее число приходилось на подростков и взрослых, чем на детей дошкольного или школьного возраста. Энцефалит — это постинфекционный иммунологически опосредованный процесс, который не является результатом прямого воздействия вируса. Клинические симптомы появляются во время экзантемы и проявляются судорогами (56%), летаргией (46%), комой (28%) и раздражительностью (26%). В СМЖ обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз в 85% случаев и повышенная концентрация белка.
Примерно 15% пациентов с коревым энцефалитом умирают. Еще у 20-40% пациентов наблюдаются отдаленные последствия, включая когнитивные нарушения, двигательные нарушения и глухоту.
Коревой энцефалит у ИКП возникает в результате прямого поражения ГМ вирусом. Подострый коревой энцефалит проявляется через 1-10 мес после кори у ИКП, особенно со СПИДом, лимфоретикулярными ЗНО и иммуносупрессией. Признаки и симптомы включают судороги, миоклонию, ступор и кому. Помимо в/клеточных включений, в тканях ГМ обнаруживается большое количество вирусных нуклеокапсидов и вирусных АГн. Почти всегда наступает прогрессирующее заболевание и смерть.
Редко встречающаяся в настоящее время тяжелая форма кори — это геморрагическая корь или черная корь. Заболевание проявлялось в виде геморрагической кожной сыпи и часто приводило к летальному исходу. Кератит в виде множественных точечных эпителиальных очагов разрешается после выздоровления. Иногда после кори может возникать тромбоцитопения.
Миокардит — редкое осложнение кори. Сообщалось о различных бактериальных инфекциях, включая бактериемию, целлюлит и ИТШ. Корь во время беременности связана с высокими показателями материнской заболеваемости, гибели плода и мертворождений, с ВПР у 3% живорожденных младенцев.
- Подострый склерозирующий панэнцефалит. Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) — хроническое осложнение кори с отсроченным началом и практически всегда оканчивающееся летальным исходом. По всей видимости, это результат стойкой инфекции измененным вирусом кори, который в/клеточно персистирует в ЦНС в течение нескольких лет. Через 7-10 лет вирус, по-видимому, восстанавливает вирулентность и атакует кл. ЦНС, обеспечивающие защиту от вируса. Эта «медленная вирусная инфекция» вызывает воспаление и гибель кл., что неизбежно приводит к нейродегенеративному процессу.
Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) — редкое заболевание, которое обычно определяется распространенностью кори в популяции. Заболеваемость в США в 1960 г. составляла 0,61:1 000 000 лиц <20 лет. К 1980 г. показатель снизился до 0,06:1 000 000. С 1956-1982 гг. в национальный регистр ПСПЭ было внесено в общей сложности 634 случая. После 1982 г. в США ежегодно регистрировалось ~5 случаев заболевания/год, а в начале 1990-х гг. регистрировалось только 2-3 случая/год.
Однако в период 1995-2000 гг. число зарегистрированных случаев заболевания в США увеличилось, и в 2000 г. было зарегистрировано 13 случаев. Девять из 13 случаев произошли у лиц иностранного происхождения. Это «возрождение» м.б. результатом увеличения заболеваемости корью в период 1989-1991 гг. Хотя возраст начала колеблется от <1 года до <30 лет, болезнь в первую очередь поражает детей и подростков.
Корь в раннем возрасте способствует развитию ПСПЭ: 50% пациентов с ПСПЭ перенесли первичную корь в возрасте <2 лет, а 75% — <4 лет. Соотношение М/Ж составляет 2:1, и, по-видимому, больше случаев регистрируется в сельской местности, чем в городах. Недавние наблюдения из реестра указывают на более высокую распространенность среди детей латиноамериканского происхождения.
Патогенез ПСПЭ остается неизвестным. Факторы, которые, по-видимому, вовлечены, включают дефектный вирус кори и взаимодействие с дефектной или незрелой иммунной системой. В вирусе, выделенном из ткани ГМ пациентов с ПСПЭ, отсутствует 1 из 6 структурных белков, матрикс или белок М. Этот белок отвечает за сборку, ориентацию и выравнивание вируса при подготовке к почкованию во время репликации. Незрелый вирус может находиться и, возможно, размножаться в нейрональных кл. в течение длительного периода времени. Тот факт, что большинство пациентов с ПСПЭ были подвержены воздействию вируса кори в молодом возрасте, предполагает, что иммунная незрелость играет роль в патогенезе.
Клинические проявления ПСПЭ субклинически начинаются через 7-13 лет после первичного заражения корью. Появляются незначительные изменения в поведении или успеваемости, включая раздражительность, снижение концентрации внимания и всплески гнева. Эту начальную фазу (стадию I) иногда можно пропустить из-за краткости или легкости симптомов. Лихорадка, головная боль и др. признаки энцефалита отсутствуют. Отличительным признаком 2-й стадии является массивный миоклонус, который совпадает с распространением очага воспалительного процесса на более глубокие структуры ГМ, включая базальные ганглии.
Непроизвольные движения и повторяющиеся миоклонические подергивания начинаются в отдельных группах мышц, но сменяются массивными, охватывающими как осевые, так и аппендикулярные мышцы. Сознание сохраняется. На 3-й стадии миоклонии исчезают и заменяются хореоатетозом, неподвижностью, дистонией и ригидностью, которые возникают в результате разрушения более глубоких центров в базальных ганглиях. Оглушение переходит в деменцию, ступор и затем кому. Четвертая стадия характеризуется поражением центров, поддерживающих дыхание, ЧСС и АД. Вскоре наступает смерть. Прогрессирование клинических стадий может происходить остро, подостро или хронически.
Диагноз ПСПЭ м.б. установлен в случае типичных клинических проявлений и, по крайней мере, одного из следующих подтверждающих результатов: (1) АТл к кори, обнаруженные в СМЖ; (2) характерные ЭЭГ-данные и (3) типичные гистологические данные или выделение вируса или вирусного АГн из ткани ГМ, полученной путем биопсии или патологоанатомического исследования.
Анализ СМЖ показывает нормальные кл., но повышенные титры АТл IgG и IgM в разведениях >1:8. ЭЭГ-картина в норме на стадии I, но в миоклонической фазе наблюдаются эпизоды супрессивного всплеска, которые характерны, но не патогномоничны для ПСПЭ. Биопсия ГМ больше не показана для диагностики ПСПЭ.
Лечение ПСПЭ в первую очередь является поддерживающим и схоже с лечением пациентов с др. нейродегенеративными заболеваниями. Данные РКИ, в которых применялась комбинация [инозин пранобекс («Изопринозин») + интерферон] или изолированная терапия инозином пранобекс («Изопринозином»), указывают на значительную пользу (частота ремиссии 30-34%) по сравнению с пациентами без лечения (5-10% со спонтанными ремиссиями).
Признано, что карбамазепин имеет существенное преимущество при контроле миоклонических подергиваний на ранних стадиях заболевания.
Практически все пациенты в конечном итоге умирают от ПСПЭ. Большинство из них умирают в течение 1-3 лет от начала инфекции или потери вегетативных механизмов контроля. Профилактика ПСПЭ зависит от предотвращения первичной кори посредством вакцинации. ПСПЭ был описан у пациентов, у которых в анамнезе не было кори и которые контактировали только с вакцинным вирусом. Однако вирус дикого типа, а не вирус вакцины, был обнаружен в тканях ГМ, по крайней мере, некоторых из этих пациентов, что позволяет предположить, что они ранее переносили корь в субклинической форме.
л) Лечение. Лечение кори является поддерживающим, т.к. не существует специфической противовирусной терапии. Поддержание гидратации, оксигенации и комфорта — цели терапии. Эффективны жаропонижающие ЛС для комфорта и контроля ТТ. Для пациентов с поражением ДП м.б. полезным их увлажнение и дополнительная оксигенотерапия. ДН вследствие крупа или пневмонии может потребовать ИВЛ. В большинстве случаев эффективна пероральная регидратация, но при выраженном обезвоживании следует проводить в/в-терапию. Профилактическая АБТ для предотвращения бактериальной инфекции не показана.
- Витамин А. Давно известно, что дефицит витамина А у детей в развивающихся странах связан с повышением смертности от разл. инфекционных заболеваний, включая корь. Исследования, проведенные в США в начале 1990-х гг., показали, что у 22-72% детей, заболевших корью, уровень ретинола был низким. Кроме того, одно исследование продемонстрировало обратную корреляцию между уровнем ретинола и тяжестью заболевания. Несколько РКИ терапии витамином. А в развивающихся странах и США продемонстрировали снижение заболеваемости и смертности от кори.
Лечение витамином А показано всем пациентам с корью. Витамин А следует вводить 1 р/сут 2 дня в дозах 200 000 ME детям в возрасте >12 мес; 100 000 ME для младенцев в возрасте 6-11 мес и 50 000 ME для младенцев <6 мес.
У детей с признаками и симптомами дефицита витамина. А рекомендуется 3-я доза, соответствующая возрасту, через 2-4 нед после второй.
м) Прогноз. В начале XX в. смертность от кори в США колебалась от 2000 до 10 000/год, или ок. 10:1000 случаев кори. С улучшением ОЗ, АБТ, питания и уменьшением скученности населения соотношение числа летальных исходов к числу случаев заболевания снизилось до 1:1000. По оценкам CDC, в период 1982-2002 гг. в США от кори умерло 259 человек, при этом соотношение числа летальных исходов к числу случаев заболевания составляло 2,5-2,8:1000.
Пневмония и энцефалит были осложнениями в большинстве случаев со смертельным исходом, а иммунодефицитные состояния выявлялись в 14-16% случаев смерти. В 2011 г. из 222 случаев, зарегистрированных в США, 70 пациентов (32%) были госпитализированы, в т.ч. 17 (24%) с диареей, 15 (21%) с обезвоживанием и 12 (17%) с пневмонией. О случаях энцефалита или летальных исходов не сообщалось. В первом полугодии 2015 г. из 159 зарегистрированных случаев 22 пациента (14%) были госпитализированы, у 5 пациентов отмечалась пневмония; летальных исходов не было.
н) Профилактика. Пациенты выделяют вирус кори от 7 дней после заражения до 4-6 дней после появления сыпи. В этот период следует избегать контакта восприимчивых людей с больными корью. В МО в этот период следует соблюдать стандартные и воздушно-капельные меры предосторожности. ИКП, больные корью будут выделять вирус на протяжении всего периода болезни, поэтому необходима их длительная изоляция.
1. Вакцина. Вакцинация против кори — наиболее эффективная и безопасная стратегия профилактики. Вакцина против кори в США доступна в виде комбинированной вакцины для профилактики кори, краснухи и паротита, является рекомендуемой формой в большинстве случаев (табл. 2). После повторной вспышки кори в 1989-1991 гг. к календарю была добавлена вторая доза противокоревой вакцины. Текущие КР включают первую дозу в возрасте 12-15 мес, а затем вторую дозу в возрасте 4-6 лет.
Однако вторую дозу можно вводить в любое время через 30 дней после первой дозы, и текущий график является удобным. Сероконверсия несколько ниже у детей, которые получили первую дозу в возрасте <12 мес (87% в 9 мес, 95% в 12 мес и 98% в 15 мес) вследствие персистирования материнских АТл; однако это постоянно меняющаяся ситуация, поскольку в настоящее время дети в возрасте >6 мес не защищены материнскими АТл и восприимчивы к инфекции кори.
Детям, которые не получили 2 дозы до 11-12 лет, следует назначить вторую дозу. Младенцам, получившим дозу до 12 мес, следует ввести 2 дополнительные дозы в 12-15 мес и 4-6 лет. Путешествующим детям следует предложить либо первичную иммунизацию против кори, даже в возрасте 6 мес, либо вторую дозу, даже если им <4 лет.
Побочные эффекты вакцины для профилактики кори, краснухи и паротита включают лихорадку (обычно через 6-12 дней после вакцинации), сыпь у ~5% вакцинированных лиц и, в редких случаях, преходящую тромбоцитопению. У детей, склонных к фебрильным приступам, есть риск их возникновения после вакцинации, поэтому риски и преимущества вакцинации следует обсудить с родителями. Не было доказано, что энцефалопатия и аутизм связаны с вакциной для профилактики кори, краснухи и паротита или компонентами вакцины.
Обзор влияния вакцинации против кори на эпидемиологию ПСПЭ показал, что вакцинация против кори защищает от ПСПЭ, не ускоряет течение заболевания и не вызывает его у тех, кто уже инфицирован диким вирусом кори.
Пассивно вводимый противокоревой иммуноглобулин может подавлять иммунный ответ на живую противокоревую вакцину, поэтому ее введение следует отложить на определенное время в зависимости от дозы иммуноглобулина (табл. 3).
Живые вакцины не следует вводить беременным женщинам и ИКП. Однако пациенты с ВИЧ, у которых отсутствует тяжелый иммунодефицит, должны быть иммунизированы. Поскольку вирус кори может подавлять кожный ответ на туберкулезный АГн, кожные пробы на туберкулез следует проводить до или одновременно с введением вакцины. Лица, инфицированные М. tuberculosis, должны получать соответствующее лечение во время введения противокоревой вакцины.
2. Постконтактная профилактика. Восприимчивые лица, подвергшиеся воздействию кори, м.б. защищены от инфекции либо введением вакцины, либо иммуноглобулина. Вакцина эффективна для предотвращения или модификации кори, если вводится в течение 72 ч после заражения. Иммуноглобулин можно вводить в течение 6 дней после контакта, чтобы предотвратить или уменьшить инфекцию. Иммунокомпетентные дети должны получать 0,5 мл/кг (максД в обоих случаях составляет 15 мл/кг) в/м. Для ИКП и беременных женщин без признаков противокоревого иммунитета рекомендуется в/в-введение иммуноглобулина в дозе 400 мг/кг.
Иммуноглобулин также показан восприимчивым лицам, контактировавшим с корью в домашних условиях, особенно младенцам в возрасте <6 мес, беременным женщинам и ИКП.
