Аспергиллы — это повсеместно встречаемые грибы, чья обычная экологическая ниша — почвенный сапрофит, перерабатывающий углерод и азот. Род Aspergillus насчитывает ~250 видов, но большинство болезней человека вызывается Aspergillus fumigatus, A.flavus, A. niger, A. terreus и A. nidulans. Инвазивное заболевание чаще всего вызывается A. fumigatus. Aspergillus размножается бесполым путем за счет образования спор (конидий).
Большинство случаев инфицирования Aspergillus (аспергиллез) происходит при вдыхании находящихся в воздухе конидий, которые впоследствии прорастают в гифы грибов и проникают в ткани человека. Люди, вероятно, ежедневно подвергаются воздействию конидий. При вдыхании иммунокомпетентным человеком конидии редко оказываются патогенными, предположительно потому что они эффективно подавляются и уничтожаются фагоцитарными клетками. Для устойчивой защиты от инвазивных заболеваний человеку необходим иммунитет, опосредованный макрофагами и нейтрофилами.
Аспергиллы — относительно необычный патоген, поскольку он может вызывать самые разные заболевания и состояния в зависимости от особенностей макроорганизма, включая аллергические (гиперчувствительность), сапрофитные (неинвазивные), хронические/инвазивные заболевания. Пациенты с иммунодефицитом подвержены риску инвазивного заболевания, тогда как иммунокомпетентные люди с атопией склонны к развитию аллергического заболевания.
Проявления заболевания включают первичные аллергические реакции; колонизацию легких/носовых пазух; локализованную инфекцию легких/кожи; хроническую инфекцию легких; инвазивное заболевание легких/диссеминированные заболевания легких, мозга, кожи, глаз, костей, сердца и др. органов. Клинически эти синдромы часто проявляются легкими неспецифическими симптомами с поздним началом, особенно у лиц с иммунной супрессией, что затрудняет точную диагностику и своевременное лечение.
1. Астма. Приступы атопической астмы м.б. спровоцированы вдыханием конидий Aspergillus, вызывающих аллергические реакции и последующий бронхоспазм. Воздействие грибов Aspergillus следует рассматривать в качестве триггера у пациентов с внезапным дебютом БА, особенно при тяжелом неконтролируемом течении.
2. Интерстициальный альвеолярный альвеолит. Интерстициальный альвеолярный альвеолит — это пневмонит, вызванный гиперчувствительностью, который возникает вследствие повторного попадания спор гриба, включая конидии Aspergillus, в ДП. Симптомы обычно возникают вскоре после контакта и включают лихорадку, кашель и одышку. Эозинофилии в крови и мокроте нет. Хроническое воздействие триггерного материала может привести к фиброзу легких.
3. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Аллергический бронхолегочный аспергиллез — заболевание повышенной чувствительности, возникающее в результате иммунологической сенсибилизации к аллергенам Aspergillus. Оно в первую очередь наблюдается у пациентов с БА/кистозным фиброзом. Вдыхание конидий вызывает неинвазивную колонизацию бронхиальных ДП, что приводит к стойкому аллергическому воспалению и развитию воспалительных реакций гиперчувствительности. Проявления заболевания возникают из-за аномальных иммунологических реакций на аллергены A. fumigatus и включают хрипы, легочные инфильтраты, бронхоэктазы и даже фиброз.
Существует 8 основных диагностических критериев аллергического бронхолегочного аспергиллеза: эпизодическая бронхиальная обструкция, периферическая эозинофилия, кожная немедленная реакция гиперчувствительности к аллергенам Aspergillus, преципитирующие АТл IgE к АГн Aspergillus, повышенный общий IgE, сывороточный преципитин (специфический IgG), АТл к A. fumigatus, легочные инфильтраты и центральные бронхоэктазы. Вторичные диагностические критерии включают повторное обнаружение Aspergillus в мокроте путем морфологического выявления устойчивых грибковых элементов/прямого культурального выделения, а при кашле — отхождение мокроты с коричневыми пробками/участками. Рентгенологически можно выявить утолщение бронхиальной стенки, легочные инфильтраты и центральные бронхоэктазы.
Успех лечения зависит от купирования воспаления длительным курсом системных ГКС. Добавление пероральных противогрибковых ЛП, таких как итраконазол/вориконазол, применяется для уменьшения грибковой нагрузки и ослабления АГн стимуляции, вызывающей воспаление. Поскольку активность заболевания коррелирует с уровнями сывороточного IgE, эти уровни используются в качестве единственного критерия для определения длительности терапии. Область научных интересов — эффективность терапии анти-IgE АТл при лечении аллергического бронхолегочного аспергиллеза.
4. Аллергический аспергиллезный синусит. Считается, что аллергический аспергиллезный синусит по этиологии сходен с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом. В первую очередь он был описан у молодых взрослых пациентов с БА и может наблюдаться/не наблюдаться в сочетании с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом. Пациенты часто обращаются с симптомами хронического синусита/рецидивирующего острого синусита, такими как заложенность носа, головные боли и ринит, при визуализации обнаруживаются полипы носа и затенение нескольких носовых пазух. Лабораторные данные могут включать повышенные уровни IgE, преципитирующие АТл к АГн Aspergillus и немедленную кожную реактивность к АГн Aspergillus.
Биосубстраты ткани носовых пазух могут содержать эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена и грибковые элементы, соответствующие видам Aspergillus. Хирургический дренаж — важный аспект лечения, который часто сопровождается курсами системных/ингаляционных ГКС. Кроме того, возможно использование противогрибковых ЛС.
б) Сапрофитные (неинвазивные) синдромы:
1. Аспергиллома легких. Аспергилломы — это массы грибковых гиф в сочетании с останками разрушенных клеток и клеток воспаления, которые размножаются без инвазии сосудов, как правило, на фоне уже существующих полостных изменений/бронхоэктазов. Эти полостные образования могут возникать в результате инфекций, таких как туберкулез, гистоплазмоз/рассосавшиеся абсцессы, либо вторично по отношению к врожденным/приобретенным дефектам, таким как кисты легких/буллезная эмфизема. Заболевание может иметь практически бессимптомное течение и в таких случаях диагноз выявляется при обследовании по др. причинам. Реже м.б. кровохарканье, кашель, лихорадка.
При визуализации сначала может наблюдаться утолщение стенок полости, а затем появляется относительно плотная круглая масса, отделенная от стенки полости, по мере развития грибного шара на ножке. Обнаружение АТл к Aspergillus в сыворотке позволяет предположить этот диагноз. Лечение показано при таком осложнении, как кровохарканье. Хирургическая резекция является окончательным методом лечения, но сопряжена со значительными рисками диссеминации. Именно поэтому некоторым пациентам м.б. показано системное противогрибковое лечение ЛП азолового ряда.
2. Хронический аспергиллез легких. Хронический аспергиллез может возникать у пациентов с нормальной иммунной системой/слабой степенью иммуносупрессии, в т.ч. на фоне периодических курсов ГКС. Для описания различных проявлений хронического аспергиллеза были предложены три основные категории, каждая с частично совпадающими клиническими признаками. Первый — это хронический полостной аспергиллез легких, который напоминает аспергиллому, за исключением того, что образуются множественные полости, которые увеличиваются вместе с грибными шарами. Второй — хронический фиброзирующий легочный аспергиллез, при котором распространение множественных отдельных поражений приводит к значительному фиброзу. Последний — подострый инвазивный аспергиллез, который ранее назывался хроническим некротическим аспергиллезом легких, медленно прогрессирующая подгруппа, обнаруживаемая у пациентов с легкими/умеренными иммунными нарушениями.
Лечение, основанное на новых согласованных рекомендациях, иногда может включать хирургическую резекцию, хотя часто показана долгосрочная противогрибковая терапия. Лечение подострого инвазивного аспергиллеза аналогично лечению инвазивного аспергиллеза легких; однако болезнь протекает более вяло, поэтому больше внимания уделяется пероральной терапии. Прямое введение противогрибковых ЛС в полость поражения малоэффективно.
3. Синусит. Аспергиллез носовых пазух обычно проявляется хроническими симптомами воспаления носовых пазух, которые не поддаются АБТ. Визуализация может выявить утолщение слизистой оболочки в случае аспергиллезного синусита/единичное образование в верхнечелюстной/решетчатой пазухе в случае аспергилломы. При отсутствии лечения синусит может прогрессировать и распространяться на решетчатые пазухи и орбиты. Терапия синусита представлена хирургической санацией и дренированием, в т.ч. хирургическим удалением грибковой массы в случае аспергилломы пазухи. Лечение инвазивного аспергиллеза носовых пазух идентично лечению инвазивного аспергиллеза легких.
4. Отомикоз. Aspergillus может колонизировать наружный слуховой проход, с возможным распространением на среднее ухо и сосцевидные воздушные пространства, если барабанная перепонка повреждена сопутствующей бактериальной инфекцией. Симптомы включают боль, зуд, одностороннее снижение слуха/оторею. Отомикоз чаще встречается у пациентов с нарушенным иммунитетом слизистых оболочек, напр. у пациентов с гипогаммаглобулинемией, СД, хронической экземой/ВИЧ, а также у тех, кто длительно принимает ГКС. Лечение недостаточно изучено, но описано местное лечение инстилляциями уксусной/борной кислоты/азольными кремами, а также пероральными азолами, такими как вориконазол, итраконазол и позаконазол.
в) Инвазивное заболевание. Инвазивный аспергиллез возникает после того, как конидии попадают в организм, ускользают от механизмов иммунологического надзора и прорастают в гифы грибов, которые впоследствии проникают в паренхиму тканей и сосудистую сеть. Инвазия сосудов может привести к тромбозу и локализованному некрозу, способствуя гематогенному распространению. Заболеваемость инвазивным аспергиллезом увеличилась за последние несколько десятилетий, вероятно, вследствие широкого использования иммуносупрессивных методов лечения для расширенного спектра основных заболеваний и улучшения лечения др. инфекций, обнаруженных в группах риска. Наиболее частым местом первичной инфекции являются легкие, но первичная инвазивная инфекция также наблюдается в носовых пазухах и коже, редко где-либо еще. Вторичная инфекция может наблюдаться после гематогенного распространения, часто в кожу, ЦНС, глаза, кости и сердце.
Инвазивный аспергиллез — это в первую очередь заболевание пациентов с ослабленным иммунитетом, а общие факторы риска у взрослых включают рак/нейтропению, вызванную XT, особенно если она тяжелая и/или длительная; трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, особенно во время начальной фазы перед приживлением трансплантата/если она осложнена болезнью трансплантат против хозяина; дисфункцию нейтрофилов/макро-фагов, как при тяжелом комбинированном иммунодефи-ците/хронической гранулематозной болезни; длительный прием стероидов в высоких дозах; трансплантацию органов и редко ВИЧ. Взрослые с тяжелой пневмонией, вызванной вирусом гриппа, также могут подвергаться риску инвазивного аспергиллеза. Исследования в педиатрической возрастной группе выявили аналогичные факторы риска данного заболевания, но достоверная его частота среди педиатрических пациентов на сегодняшний день не определена.
1. Инвазивный аспергиллез легких. Инвазивный аспергиллез легких — наиболее частая форма аспергиллеза. Он играет значительную роль в заболеваемости и смертности в популяции пациентов с повышенным риском инвазивного аспергиллеза. Симптомы могут включать лихорадку, вопреки начатой эмпирической АБТ широкого спектра действия, кашель, боль в груди, кровохарканье и легочные инфильтраты. Больные, принимающие высокие дозы стероидов, с меньшей вероятностью будут иметь лихорадку. Клиника у пациентов с ослабленным иммунитетом м.б. очень неотчетливая, поэтому важно поддерживать высокий индекс подозрительности у больных из групп высокого риска.
- Диагностика. Визуализация может помочь, но ни один из результатов не является патогномоничным для инвазивного легочного аспергиллеза. Как правило, можно увидеть множественные нечеткие узелки, хотя крупное/диффузное уплотнение не редкость, а нормальный рентген ГК не исключает заболевания. Классическим радиологическим признаком на КТ при нейтропении является признак ореола, когда ангиоинвазия формирует геморрагический узел, окруженный ишемией (рис. ниже). Вначале появляется ободок матового стекла, окружающий узелок. Со временем эти поражения превращаются в полостные образования/поражения со знаком воздушного серпа, когда ткань легкого некрозируется вокруг грибковой массы, что часто наблюдается во время реконвалесценции при нейтропении. К сожалению, эти данные не специфичны для инвазивного легочного аспергиллеза и могут также наблюдаться при др. легочных грибковых инфекциях, а также при легочном кровотечении и организующейся пневмонии.
Ангиоинвазивный аспергиллез. На компьютерной томограмме на уровне нижней части трахеи визуализируется уплотнение с эксцентрической кавитацией и признаком воздушного серпа (стрелки). Эта находка у больного с нейтропенией — важный признак ангиоинва-зивного аспергиллеза
Кроме того, несколько обзоров результатов визуализации случаев педиатрического аспергиллеза показывают, что кавитация и образование воздушного серпа среди этих пациентов менее распространены, чем среди взрослых больных. На МРТ типичным критерием легочного заболевания является целевой признак — узелок с более низким центральным сигналом по сравнению с периферией, усиливающей ободок.
Диагностика инвазивного аспергиллеза может затрудняться по ряду причин. Для окончательного диагноза требуется посев на Aspergillus из обычно стерильного участка и гистологическая идентификация тканевой инвазии гифами грибов в соответствии с морфологией Aspergillus. Однако получение образцов тканей у тяжелобольных, часто страдающих тромбоцитопенией, рискованно. Кроме того, в зависимости от вида биосубстрата «+» результат посева может свидетельствовать о колонизации, а не об инфекции; однако у пациентов из группы высокого риска следует осторожно интерпретировать данное состояние. Выделение Aspergillus из посевов крови встречается нечасто, вероятно, потому, что фунгемия встречается редко и носит прерывистый характер.
Серология может помочь при диагностике аллергических синдромов Aspergillus и аспергилломы, но малоэффективна при инвазивном заболевании, вероятно, вследствие недостаточного иммунного ответа в популяции с высоким риском иммунодефицита. Бронхоальвеолярный лаваж может помочь, но «-» результаты посева не м.б. критерием исключения болезни из-за невысокой чувствительности. Использование молекулярно-биологических анализов, таких как определение АГн и ПЦР, может значительно улучшить диагностическую ценность бронхоальвеолярного лаважа при аспергиллезе. ИФА на галактоманнан, один из компонентов клеточной стенки Aspergillus, является предпочтительным молекулярным биомаркером для диагностики инвазивного аспергиллеза в сыворотке, бронхоальвеолярном лаваже и СМЖ. Этот анализ лучше всего использовать для серийного мониторинга развития инфекции.
Было показано, что он является наиболее чувствительным для диагностики заболевания у онкологических больных/реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток с меньшей значимостью для реципиентов трансплантатов органов. Более ранние сообщения об увеличении количества л/п-реакций у детей по сравнению со взрослыми были опровергнуты, тест на галактоманнан эффективен в диагностике инвазивного аспергиллеза у детей. В действительности этот тест обладает высоким уровнем л/о у пациентов с врожденным иммунодефицитом (напр., при хронической гранулематозной болезни) и инвазивными инфекциями Aspergillus. Др. молекулярный анализ, β-глюкановый анализ, представляет собой неспецифический грибковый тест, который выявляет основной компонент клеточной стенки грибов и используется для диагностики инвазивного аспергиллеза.
В отличие от анализа на галактоманнан, который специфичен для Aspergillus, несмотря на некоторую перекрестную реактивность с др. грибами, анализ на β-глюкан не позволяет различить, какая грибковая инфекция развивается у больного. Тесты для диагностики аспергиллеза на основе ПЦР находятся в стадии разработки, продолжают совершенствоваться и пока коммерчески не доступны.
- Лечение. Успешность лечения инвазивного аспергиллеза зависит от способности восстанавливать нормальную иммунную функцию и использования эффективных противогрибковых ЛС вплоть до восстановления иммунитета. Следовательно, снижение общей иммуносупрессии, в частности путем прекращения приема ГКС, жизненно важно для улучшения конечного результата. В 2016 г. Американское общество инфекционистов опубликовало обновленные рекомендации по лечению инфекций, вызываемых Aspergillus, продолжая переход на вориконазол по сравнению с предыдущими рекомендациями для амфотерицина В. Терапией первой линии для всех форм инвазивного аспергиллеза является противогрибковый ЛП азольного ряда вориконазол.
Данное заключение основано на многочисленных исследованиях, показавших улучшение показателей иммунного ответа и выживаемости у пациентов, получавших вориконазол, по сравнению с теми же данными по амфотерицину В. Кроме того, вориконазол переносится лучше, чем амфотерицин В, и его можно назначать внутрь и в/в. Альтернативные методы лечения, рекомендованные в руководстве, включают липосомальный амфотерицин В, изавуконазол/др. липидные ЛП амфотерицина В.
Азолы метаболизируются через систему цитохрома Р-450, и поэтому лекарственные взаимодействия м.б. значительным осложнением, особенно с некоторыми ХТ-ЛП (напр., винкристином). Доступны также др. триазольные противогрибковые ЛС, включая позаконазол, который одобрен для противогрибковой профилактики и м.б. альтернативным ЛС для первой линии терапии инвазивного аспергиллеза. Для педиатрических пациентов дозировка итраконазола и вориконазола установлена, но фармакокинетические исследования позаконазола еще не завершены. Важно отметить, что доза вориконазола, применяемая у детей, относительно выше, чем у взрослых.
Класс противогрибковых ЛС эхинокандина также может играть «+» роль в лечении инвазивного аспергиллеза, но на сегодняшний день эти ЛП обычно используются в качестве ЛП второй линии, особенно для восстановительной терапии. Комбинированная противогрибковая терапия дала неоднозначные результаты. Комбинированная первичная противогрибковая терапия с вориконазолом и эхинокандином м.б. рассмотрена у отдельных пациентов с подтвержденным инвазивным аспергиллезом, но не рекомендуется. Однако возможно, что комбинированная терапия может помочь определенным группам больных. Важно отметить, что первичная терапия эхинокандином не рекомендуется, но его можно использовать в условиях, когда азольные/полиеновые противогрибковые ЛС противопоказаны.
К сожалению, даже с новыми противогрибковыми ЛП частота полного/частичного ответа на лечение составляет лишь 50%.
Для усиления противогрибковой терапии пациентов лечили факторами роста с целью увеличения количества нейтрофилов, переливаниями гранулоцитов, интерфероном-γ и хирургическими методами.
- Особые группы населения. Пациенты с хронической гранулематозной болезнью представляют собой педиатрическую популяцию с особым риском легочного аспергиллеза. Инвазивный аспергиллез легких м.б. первой серьезной инфекцией, выявленной у этих пациентов, и риск его развития в течение жизни оценивается в 33%. В отличие от классического инвазивного аспергиллеза, у онкологических больных симптомы часто появляются постепенно, с медленным развитием лихорадки, усталости, пневмонии и повышенной СОЭ. Нейтрофилы пациентов с хронической гранулематозной болезнью окружают скопления грибковых элементов, но не могут их убить, тем самым допуская местную инвазию с распространением болезни на плевру, ребра и позвонки, хотя ангиоинвазии не наблюдается.
Визуализация у этих пациентов с гораздо меньшей вероятностью выявляет признаки ореола, инфаркты/полостные образования и вместо этого обычно диагностирует очаги разрушения тканей из-за продолжающихся воспалительных процессов.
2. Кожный аспергиллез. Кожный аспергиллез может возникать как первичное заболевание/следствие гематогенного распространения/распространения из нижележащих структур. Первичное кожное заболевание обычно возникает в местах повреждения кожи, напр. в местах расположения в/в катетеров, пластырей, травм/операций. Недоношенные дети подвергаются особому риску, учитывая их незрелую кожу и потребность в устройствах множественного доступа. Кожное заболевание у реципиентов трансплантата, как правило, отражает гематогенное распространение из первичного очага инфекции, часто из легких. Поражения представляют собой эритематозные уплотненные папулы, которые прогрессируют до болезненных, изъязвленных, некротических поражений.
Лечение представлено комбинацией хирургической обработки раны и противогрибковой терапии, при этом системный вориконазол рекомендуется в качестве основной терапии.
3. Инвазивный синусит. Инвазивный аспергиллезный синусит представляет собой сложный диагноз, потому что клинические проявления, как правило, сильно различаются. У пациентов могут иметь место заложенность носа, ринорея, носовое кровотечение, головная боль, лицевая боль/отек, отек глазницы, лихорадка/ненормальный вид носовых раковин. Поскольку неинвазивная визуализация может выявлять вариант нормы, диагноз основывается на прямой визуализации с помощью эндоскопии и биопсии. Слизистая оболочка носовых пазух м.б. бледной, обесцвеченной, гранулирующей/некротизированной, в зависимости от стадии и тяжести заболевания. Инфекция может поражать соседние структуры, включая глаз и ГМ. Этот синдром клинически трудно отличить от др. типов инвазивных грибковых заболеваний носовых пазух, напр. зигомикоза, поэтому получение биосубстратов для посева и гистологии чрезвычайно важно.
Если диагноз подтвердится, лечение должно быть аналогично таковому при инвазивном заболевании легких. Поскольку вориконазол не активен против мукормикоза, при инвазивном грибковом синусите до постановки окончательного диагноза следует применять амфотерицин В.
4. Центральная нервная система. Первичным очагом инфекции Aspergillus обычно являются легкие, но когда гифы проникают в сосудистую сеть, грибковые элементы могут мигрировать и циркулировать по кровотоку, позволяя создавать вторичные очаги инфекции. Одним из участков, обычно вовлеченных в диссеминированное заболевание, является ЦНС. Церебральный аспергиллез также может оказаться вторичным очагом распространения заболевания носовых пазух. Проявления церебрального аспергиллеза сильно различаются, но могут включать изменения психического статуса, судороги, паралич, кому и офтальмоплегию. По мере того как гифы проникают в сосудистую сеть ЦНС, развиваются геморрагические инфаркты, которые переходят в абсцессы.
Для окончательного диагноза требуется биопсия, но состояние пациентов оценивается как крайне тяжелое, чтобы перенести операцию. Визуализация может помочь в диагностике, поэтому предпочтительнее использование МРТ. Поражения имеют тенденцию быть множественными, располагаться в базальных ганглиях, иметь промежуточную интенсивность без усиления и не иметь массового эффекта. КТ показывает гипотензивные, четко обозначенные очаги поражения, иногда с усилением кольца и отеком. Диагноз часто зависит от характерных результатов визуализации у пациента с установленным аспергиллезом др. органов. Был изучен анализ СМЖ на наличие галактоманнана, что в будущем может стать методологией для подтверждения диагноза. В целом прогноз аспергиллеза ЦНС чрезвычайно плохой, вероятно, вследствие позднего проявления симптоматики. Подавление иммуносупрессии чрезвычайно важно. Может оказаться результативным хирургическое удаление очагов поражения.
Вориконазол, обычно в высоких дозах, является ЛП выбора, а итраконазол, позаконазол и липосомальные формы амфотерицина В — альтернативными вариантами.
5. Глаза. Грибковый эндофтальмит и кератит могут наблюдаться у пациентов с диссеминированной инфекцией Aspergillus. Может отмечаться боль, светобоязнь и снижение остроты зрения, хотя у многих пациентов симптомы отсутствуют. При подозрении на это заболевание важно экстренное офтальмологическое обследование. Эндофтальмит лечится интравитреальной инъекцией амфотерицина В/вориконазола наряду с хирургическим вмешательством и системной противогрибковой терапией вориконазолом. Кератит требует местной и системной противогрибковой терапии.
6. Кости. Может развиться аспергиллезный остеомиелит, чаще всего в позвонках. Вовлечение ребер происходит вследствие распространения болезни у пациентов с хронической гранулематозной болезнью и чаще всего вызывается A. nidulans. Лечение включает комбинацию хирургической обработки раны и системных противогрибковых ЛП. Артрит может развиться при гематогенном/местном распространении, и лечение представлено дренированием суставов в сочетании с противогрибковой терапией. Амфотерицин В был наиболее часто используемым ЛП в прошлом, хотя вориконазол является предпочтительным ЛП первой линии.
7. Сердце. Инфекция сердца может возникнуть в результате хирургического заражения, вторичной диссеминированной инфекции или прямого распространения и включает эндокардит, миокардит и перикардит. Лечение требует хирургического вмешательства в случае эндокардита и перикардита, наряду с системными противогрибковыми ЛП, иногда пожизненного из-за возможности рецидива.
8. Эмпирическая противогрибковая терапия. Поскольку диагностика инвазивных инфекций Aspergillus часто бывает сложной и отсроченной, у пациентов из группы высокого риска часто рассматривается эмпирическое начало противогрибковой терапии. В настоящее время следует применять противогрибковые ЛП амфотерицина В (обычного/липосомального), вориконазол, итраконазол/эхинокандин, каспофунгин у пациентов с риском длительной нейтропении/при наличии данных, указывающими на инвазивные грибковые инфекции. В настоящее время возможности диагностировать и лечить инфекции, вызываемые Aspergillus, остаются недостаточными. Дополнительное изучение анализов на обнаружение АГн на основе галактоманнана и др. компонентов клеточной стенки Aspergillus, а также стандартизация анализов на основе ПЦР облегчат диагностику.
Оптимальное лечение остается еще одним сложным вопросом, потому что текущие терапевтические схемы, как правило, дают полный/частичный ответ только в половине случаев. Новые противогрибковые ЛП, разрабатываемые в настоящее время, предлагают будущее, как мы надеемся, с лучшей выживаемостью, но восстановление иммунитета остается первостепенной задачей.
Видео изменения на рентгенограмме и КТ при аспергиллезе, пневмоцистной пневмонии при ВИЧ (СПИД)
