а) Предыстория. Калечащие операции на женских половых органах — проблема прав человека, затрагивающая девочек и женщин во всем мире. ВОЗ определяет их как процедуры, при которых удаляются или повреждаются внешние женские половые органы без каких-либо медицинских причин. По оценкам United Nations International Childrens Emergency Fund, в 2016 г. не менее 200 млн женщин и девочек в 30 странах подверглись калечащим операциям на женских половых органах.
Распространенность калечащих операций снизилась, но текущие тенденции предполагают, что фактические цифры будут расти в связи с ростом населения. Чаще всего калечащие операции на женских половых органах выполняют в Африке, на Ближнем Востоке и в Азии. Примерно 40 млн девочек в Индонезии подверглись подобному вмешательству. Миграция сообществ, практикующих калечащие операции на женских половых органах, означает, что такие вмешательства — глобальная проблема.
Данных о практике в странах с высоким уровнем доходов недостаточно. Калечащие операции на женских половых органах почти всегда проводят у детей: педиатры должны быть знакомы с идентификацией таких вмешательств, влиянием на здоровье и способами защиты девочек от этой распространенной формы жестокого обращения с детьми.
Калечащие операции на женских половых органах не приносят пользы организму и наносят пожизненный ущерб физическому и психологическому здоровью. ВОЗ классифицировала калечащие операции на женских половых органах на 4 типа в зависимости от степени и типа удаленной ткани половых органов (табл. 1). Традиционный специалист выполняет калечащие операции на женских половых органах без анестезии или стерильных условий, а в некоторых странах это делается как часть более широкого ритуала, связанного с ранними детскими браками.
Ребенка удерживают, пока внешние гениталии удаляют или повреждают ножом, скальпелем или другим острым инструментом. Все больше процедур выполняется в более молодом возрасте: по оценкам ВОЗ, до 17% из них проводят медицинские сотрудники. В табл. 2 перечислены потенциальные риски и защитные факторы при калечащих операциях на женских половых органах.
б) Осложнения. Непосредственные осложнения калечащих операций на женских половых органах включают кровотечение и инфекцию. Сообщалось о случаях смерти, хотя их количество неизвестно. Инфекционные осложнения: немедленная раневая инфекция, столбняк и гангрена. Калечащие операции на женских половых органах увеличивают риск распространения инфекций, передающихся через кровь, из-за использования общих и нестерильных инструментов. Гепатит В и ВИЧ — эндемические инфекции в регионах, где распространены калечащие операции на женских половых органах.
У взрослых женщин такие вмешательства приводят к акушерским, гинекологическим и психологическим последствиям. Гинекологические симптомы: болезненные и уродующие рубцы, кисты клитора и рецидивирующие ИМП. Сообщается о нарушениях менструального цикла и бесплодии, хотя основные механизмы этого неясны (исключение — калечащие операции на женских половых органах 3-го типа, когда влагалище сужено). Калечащие операции на женских половых органах вредят половой функции: удаляется чувствительная половая ткань и сужается влагалище. Проблемы с психическим здоровьем (тревога, депрессия) также ассоциированы с перенесенными хирургическими вмешательствами.
Калечащие операции на женских половых органах пагубно сказываются на акушерских исходах матери и для ребенка. Увеличивается риск послеродового кровотечения, травм промежности и перинатальной смерти.
в) Клиническое ведение калечащих операций на женских половых органах. Большинство педиатров не распознают симптомы у ребенка, который только что перенес калечащую операцию на женских половых органах. Ведение пациентов, перенесших подобную процедуру (острая ситуация), включает оценку кровопотери, сепсиса и задержки мочи, лечение с помощью АБ, аналгезии, анатоксина столбнячного и установку мочевого катетера. Педиатры с большей вероятностью заподозрят калечащую операцию на женских половых органах при исследовании других симптомов: рецидивирующие ИМП и вульвовагинит.
О подобном вмешательстве может заявить ребенок, член семьи или другие специалисты в области здравоохранения и социальной защиты. Вероятность калечащего вмешательства высока, если мать ребенка сама перенесла подобную процедуру и получает мало поддержки от своего мужа (см. табл. 2). Педиатров могут попросить подтвердить факт проведения калечащей операции на женских половых органах при генитальном осмотре. Процедура выполняется с использованием кольпоскопа для увеличения и видеодокументации, которая м.б. использована для экспертной оценки и в суде. Обследование должно проводиться деликатно и бережно, квалифицированным врачом и в соответствующих возрасту условиях.
Часто считается, что калечащая операция на женских половых органах будет очевидной. Конечно, калечащую операцию 3-го типа, при которой влагалище запечатано, легко обнаружить, но другие типы м.б. более трудными для диагностики. Такая ситуация часто наблюдается при калечащем вмешательстве 4-го типа, которое внешне напоминает укол или небольшую царапину на клиторе или рядом с ним и может бесследно зажить. Общая оценка здоровья ребенка должна включать скрининг на вирусы, передающиеся с кровью.
Если девочка перенесла калечащую операцию на женских половых органах 3-го типа, в какой-то момент потребуется деинфибуляция. Деинфибуляция — небольшая хирургическая процедура, направленная на разделение рубцовой ткани, закрывающей вагинальное отверстие. Если у ребенка нет симптомов, операцию откладывают до подросткового возраста или до начала половой жизни. У взрослых женщин процедура деинфибуляции выполняется под местной анестезией, у детей более уместна короткая общая анестезия.
Психологическое воздействие калечащей операции на женских половых органах на ребенка серьезно: сообщалось о переживаемых воспоминаниях и кошмарах. Таким пациентам необходима консультация детского психолога или психотерапевта, имеющего опыт работы с детьми, перенесшими калечащее вмешательство, и их семьями. Если подтверждено, что девочка перенесла калечащую операцию на женских половых органах, другие дети в семье также относятся к группе риска: необходимо активировать местные механизмы защиты. Педиатры должны выступать против калечащих операций на женских половых органов и обучать других медицинских работников, которые смогут лечить пациенток.
Нужно продвигать местную и национальную политику против калечащих вмешательств, а также поддерживать законодательство, чтобы положить конец этой практике.
Видео доклад о девственницах, женском обрезании и других ритуалах в мире
