Гипонатриемия [уровень натрия в сыворотке крови <130 мэкв/л (<1130 ммоль/л)] у детей обычно ассоциирована с тяжелыми системными заболеваниями и чаще всего является результатом ↓ ОЦК, чрезмерной потери соли или перегрузки гипотоническими р-рами, особенно у детей раннего возраста.
Начальный этап в ведении пациентов с гипонатриемией — определение степени гидратации. Тщательное изучение анамнеза пациента, физикальный осмотр (включая оценку изменения МТ) и жизненно важные показатели помогают определить, есть ли у пациента гипо- или гиперволемия. Для подтверждения провести лабораторные исследования уровня электролитов крови, креатинина, мочевой кислоты, концентрации АМК, концентрации натрия, удельного веса и осмоляльности мочи (табл. 1 и 2).
а) Причины гипонатриемии:
1. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Для синдрома неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ) характерны гипонатриемия, высокая осмоляльность мочи (>100 мОсм/кг), нормальный или немного увеличенный объем плазмы крови и повышенный уровень натрия в моче, низкий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. СНСАДГ редко встречается у детей и в большинстве случаев вызван передозировкой вазопрессина при лечении центрального несахарного диабета.
Он также может развиться при энцефалите, опухоли или травме ГМ, психиатрических заболеваниях, длительной тошноте, пневмонии, туберкулезном менингите, СПИДе, а также в постприступной фазе после генерализованных судорог (табл. 3). СНСАДГ — причина гипонатриемии 2-й фазы трехфазной реакции, наблюдаемой после операции на гипоталамо-гипофизе.
Он наблюдается почти у 35% пациентов через неделю после оперативного вмешательства и может быть результатом ретроградной дегенерации нейронов с гибелью клеток и высвобождением вазопрессина. ЛП, которые приводят к ↑ секреции вазопрессина или имитируют его действие, приводя к гипонатриемии: окскарбазепин, карбамазепин, хлорпропамид, винбластин, винкристин и трициклические антидепрессанты.
2. Нефрогенный синдром неадекватного антидиуреза. Активирующие мутации в гене V2-рецептора вазопрессина были описаны у младенцев мужского пола с клинической картиной, похожей на СНСАДГ, и неопределяемыми уровнями вазопрессина. Активирующие мутации в гене аквапорина 2 пока не описаны, но также могут вызывать этот синдром.
3. Обезвоживание организма. Начальные проявления обезвоживания организма гипернатриемия и ↑ осмоляльности плазмы → активация секреции вазопрессина и ↓ экскреции воды. По мере прогрессирования обезвоживания гиповолемия и/или гипотония становятся основными стимулами для высвобождения вазопрессина → еще больше ↓ клиренс свободной воды. Чрезмерное потребление воды при продолжающейся потери соли также может вызывать гипонатриемию.
При отсутствии первичного заболевания почек или диуретической терапии экскреция натрия с мочой будет низкой (обычно <110 мэкв/л) вследствие низкой СКФ и сопутствующей активации РААС.
4. Первичная потеря соли. Гипонатриемия может возникать в результате первичной потери хлорида натрия при специфических заболеваниях почек (врожденный поликистоз почек, острый интерстициальный нефрит, ХБП), ЖКТ (гастроэнтерит) и потовых желез (кистозный фиброз). Гипонатриемия вызвана не только потерей соли, поскольку это состояние также приводит к гиповолемии, приводящей к ↑ секреции вазопрессина. Дефицит минералокортикоидов (гипоальдостеронизм), псевдогипоальдостеронизм (наследственный или наблюдаемый иногда у детей с обструкцией мочевых путей или ИМП) и диуретики также могут вызывать потерю хлорида натрия.
Низкий уровень альдостерона ассоциирован с солевым истощением, гиповолемией, гипонатриемией, гиперкалиемией и задержкой развития (табл. 4).
5. Снижение эффективного объема циркулирующей крови. Гипонатриемия может возникнуть в результате ↓ эффективного ОЦК, что наблюдается при ХСН, циррозе печени, нефротическом синдроме, ИВЛ с постоянным положительным давлением, тяжелых ожогах, бронхолегочной дисплазии у новорожденных, муковисцидозе с обструкцией и тяжелой БА → ↑ сердечного выброса → ↓ экскреции воды и соли как при обезвоживании организма, а также ↑ секреции вазопрессина.
У пациентов со сниженным сердечным выбросом и ↑ объема предсердий (ХСН, заболевания легких) концентрация натрийуретического пептида ↑ еще больше → гипонатриемия за счет натрийуреза. Однако за счет выраженного ↑ уровня альдостерона у этих пациентов уровень натрия в моче остается низким (<20 мЭкв/л). В отличие от пациентов с обезвоживанием, при таких состояниях также наблюдается избыточное содержание натрия в организме из-за активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и могут возникать периферические отеки.
6. Первичная полидипсия (повышенное потребление воды). У пациентов с сохранной функцией почек этот орган может выделять гипотоническую мочу с осмоляльностью всего 50 мОсм/кг. Чтобы выводить ежедневный объем растворенных в-в в 500 мОсм/м2, почки должны производить 10 л/м2 мочи в сутки. Поэтому, чтобы избежать гипонатриемии, максимальный объем потребляемой за сутки воды у человека с сохранной функцией почек должен составлять 10 л/м2.
Но младенцы не могут разводить мочу в такой степени, и при потреблении воды >4 л/м2/сут появляется риск развития водной интоксикации (~60 мл/ч для новорожденных). При кормлении младенцев водой без электролитов вместо грудного молока или смеси у них могут возникнуть гипонатриемические судороги.
7. Снижение клиренса свободной воды. Гипонатриемия как последствие ↓ клиренса свободной воды, даже при отсутствии повышенной секреции вазопрессина, может возникать вследствие недостаточности надпочечников или ЩЖ или быть связанной с прямым воздействием ЛП на почки. Как минералокортикоиды, так и ГКС отвечают за нормальный клиренс свободной воды независимо от вазопрессина. В отношении пациентов с необъяснимой гипонатриемией необходимо исследовать функцию надпочечников и ЩЖ.
Кроме того, при сочетании надпочечниковой недостаточности и несахарного диабета пациенты могут не иметь симптомов последнего до назначения ГКС, что поможет выявить необходимость заместительной терапии вазопрессином. Некоторые ЛП, воздействуя непосредственно на нефрон, угнетают экскрецию воды почками и вызывают гипонатриемию (циклофосфамид в высоких дозах, винбластин, цисплатин, карбамазепин и окскарбазепин).
8. Синдром центральной потери соли. Центральная потеря соли — спорная тема и обусловлена гиперсекрецией натрийуретического пептида, развивается при первичных заболеваниях ЦНС, включая опухоли ГМ, травмы головы, гидроцефалию, нейрохирургические вмешательства, нарушения мозгового кровообращения и смерть мозга. Гипонатриемия сопровождается повышеным выделением натрия с мочой (часто >150 мэкв/л), ↑ диуреза, гиповолемией, нормальным или повышенным уровнем мочевой кислоты, подавленными уровнями вазопрессина и повышенной концентрацией натрийуретического пептида (>20 пмоль/л).
Так, этот синдром отличается от СНСАДГ, при котором диурез остается нормальным или ↑, наблюдается эуволемия, незначительное ↑ концентрации натрия в моче и ↑ уровня вазопрессина. Важно различать синдром центральной потери соли и СНСАДГ, т.к. лечение этих двух заболеваний существенно отличается. Но его существование было поставлено под сомнение, потому что у многих пациентов с подозрением на данный синдром была задокументирована гиповолемия, и, следовательно, у них мог быть СНСАДГ.
9. Гипонатриемия бегунов. Избыточное потребление жидкости во время забегов на длинные дистанции (напр., марафоны) может привести к тяжелой гипонатриемии из-за вызванной гиповолемией активации секреции аргинин-вазопрессина в сочетании с чрезмерным потреблением воды; риск развития коррелирует с ↑ МТ, длительностью забега и крайними значениями ИМТ.
10. Псевдогипонатриемия и другие причины гипонатриемии. Псевдогипонатриемия может быть следствием гипертриглицеридемии. Повышенный уровень липидов приводит к относительному ↓ содержания воды в плазме. Поскольку электролиты растворены в жидкой фазе, их концентрация на общий объем плазмы становится пониженной. Но при пересчете на содержание воды в сыворотке уровень электролитов будет нормальный. При использовании современных лабораторных методов, которые измеряют непосредственно концентрацию натрия независимо от объема образца, такого не происходит.
Ложная гипонатриемия может возникать в результате забора образца крови выше места в/в введения гипотонических р-ров.
Гипонатриемия также ассоциирована с гипергликемией, вызывающей поступление воды во в/сосудистое пространство. При гликемии >100 мг/дл (5,5 ммоль/л) уровень натрия в плазме ↓ на 1,6 мэкв/л (1,6 ммоль/л) на каждые 100 мг/дл (5,5 ммоль/л) ↑ глюкозы крови. Глюкоза обычно не является осмотически активной и не стимулирует высвобождение вазопрессина, по всей видимости потому, что она может свободно уравновешивать свою концентрацию через плазматические мембраны.
Но при дефиците инсулина и гипергликемии глюкоза играет роль осмотического фактора, предположительно потому, что ее нормальный в/клеточный доступ к осморецепторам затруднен. В этом случае появляется осмотический градиент, стимулирующий секрецию вазопрессина.
б) Лечение. При обезвоживании организма и гиповолемии должна проводиться регидратация солевыми р-рами [изотонический раствор натрия хлорида или натрия лактата раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат) («Рингер лактат»)]. Вследствие активации РААС вводимый натрий активно задерживается в организме → общий объем восстанавливается → концентрация вазопрессина ↓ → менее концентрированная моча.
В этих условиях необходимо проявлять осторожность, чтобы предотвратить слишком быструю коррекцию гипонатриемии [целевые значения <0,5 мэкв/л/ч (<0,5 ммоль/л/ч)], которая может привести к центральному понтинному миелинозу, характеризующемуся демиелинизацией отдельных участков аксонов и потенциальной возможностью необратимого повреждения ГМ.
Проводить коррекцию гипонатриемии, обусловленную ↓ эффективного ОЦК вследствие нарушения функции сердца, печени, почек или легких, гораздо сложнее. Наиболее эффективно лечение основного системного заболевания. Напр., после прекращения ИВЛ с постоянным положительным давлением у пациентов быстро наступает ↓ удельного веса мочи и устранение гипонатриемии, поскольку восстанавливается сердечный выброс и ↓ концентрация вазопрессина.
При гиперволемической гипонатриемии, ассоциированной с тяжелой ХСН и хронической печеночной недостаточностью, могут успешно применяться ваптаны, класс низкомолекулярных антагонистов V2-рецепторов (акваретики). Хотя эти ЛП успешно ↑ уровень натрия в плазме, они также приводят к усилению жажды и ↑ уровня вазопрессина, что может ограничивать их эффективность; кроме того, они могут ↑ уровень натрия быстрее, чем это считается безопасным, и не одобрены FDA для применения у детей.
Пациентам с гипонатриемией из-за первичной потери соли требуется дополнительный прием хлорида натрия и жидкости. Первоначально может понадобиться в/в замещение объема выделенной мочой жидкости [натрия хлорид, 150-450 мэкв/л (150-450 ммоль/л)] в зависимости от степени потери соли, впоследствии может понадобиться дополнительный прием соли. Это лечение противоположно лечению СНСАДГ, основа которого — ограничение потребления жидкости без дополнительного приема натрия.
1. Неотложная терапия при гипонатриемии. Развитие острой гипонатриемии (менее чем за 12 ч) или концентрация натрия в сыворотке <1120 мэкв/л (<1120 ммоль/л) могут быть причиной сонливости, психоза, комы или генерализованных судорог, особенно у маленьких детей. Острая гипонатриемия может вызвать набухание клеток и привести к дисфункции нейронов или вклинению ГМ. НМП при дисфункции ГМ вследствие острой гипонатриемии: ограничение потребления воды и быстрая коррекция введением 3% гипертонического р-ра натрия хлорида PRN.
При проведении лечения гипертоническим солевым р-ром уровень натрия в сыворотке должен ↑ только до уровня, достаточного для улучшения психического статуса, и ни в коем случае не быстрее, чем 0,5 мэкв/л/ч (0,5 ммоль/л/ч) или 12 мэкв/л/сут (12 ммоль/л/сут).
2. Лечение синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. Хронический СНСАДГ лучше всего лечится ограничением приема жидкости. Чтобы справиться с обязательной суточной нагрузкой в 500 мОсм/м2 в условиях максимального антидиуреза (осмоляльность мочи 1000 мОсм/кг), почки должны выводить 500 мл/м2 воды. Этот объем совместно с ежедневной непочечной потерей воды в размере 500 мл/м2 требует ограничения потребления жидкости до 1000 мл/м2/сут (для предотвращения гипонатриемии). У маленьких детей это ограничение жидкости может привести к недостаточной калорийности питания.
В такой ситуации ваптаны, напр. толваптан (несмотря на отсутствие одобрения FDA и вероятность слишком скорой первоначальной коррекции гипонатриемии), могут позволить ↑ количество потребляемой жидкости для нормального роста без сопутствующей гипонатриемии. Также безопасно использовать мочевину для индукции осмотического диуреза у младенцев и детей.
3. Лечение синдрома центральной потери соли. Лечение пациентов с синдромом центральной потери соли — восстановление ОЦК с помощью хлорида натрия и воды, как и при лечении других причин обезвоживания организма. По возможности лечить основное заболевание, которое обычно возникает вследствие острого поражения ГМ. Лечение включает в себя постоянную компенсацию объема потерь натрия с мочой.
Видео физиология водно-солевого баланса - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин
