Инфекционный эндокардит включает острый и подострый бактериальный эндокардит, а также небактериальный эндокардит, вызванный вирусами, грибками и др. микроорганизмами. Это серьезная причина развития осложнений и смертности у детей и подростков, несмотря на достижения в лечении и ХПр заболевания с помощью современных АБ. Сложность лечения инфекционного эндокардита на ранних этапах обусловлена рядом причин.
Данное заболевание представляет собой сложное взаимодействие между патогеном и такими факторами организма, как патология эндотелия и иммунный ответ, которые до сих пор полностью не изучены. Также имеет значение тот факт, что характер возбудителей со временем изменился, а диагностика на ранних стадиях м.б. затруднена, вследствие чего диагноз часто устанавливается уже при развитии более тяжелой инфекции.
Также появились особые группы риска, в т.ч. потребители инъекционных наркотиков; пациенты, выжившие после кардиохирургических операций, особенно с механическими протезами клапанов; пациенты, получающие иммунодепрессанты; пациенты, которым нужны постоянные ЦБК.
У некоторых пациентов развивается эндокардит на нативном клапане, который ранее считался неизмененным, но при хирургическом осмотре обнаруживались легкие структурные аномалии.
а) Этиология. Зеленящие стрептококки типа Viridans (группы α-гемолитических стрептококков, такие как Streptococcus mitis, S. anginosus, S. mutans, S. salivarius и S. bovis) и золотистый стафилококк остаются ведущими возбудителями эндокардита у педиатрических пациентов. Др. микроорганизмы реже вызывают эндокардит, и в ~6% случаев посев крови остается «-» (табл. 1). Не обнаружено взаимосвязи между возбудителем и типом ВПС, продолжительностью заболевания или возрастом ребенка.
Стафилококковый эндокардит чаще встречается у пациентов без основного ССЗ. Инфекция, вызванная зеленящими стрептококками, чаще наблюдается после стоматологических процедур; инфицирование энтерококками группы D более характерно после манипуляций на нижних отделах кишечника или органах МПС.
Pseudomonas aeruginosa или Serratia marcescens чаще выявляется у лиц, употребляющих в/в наркотики; а грибковая инфекция — после операций на открытом сердце. Коагулазонегативные стафилококки часто обнаруживаются при наличии постоянного ЦВК.
б) Эпидемиология. Инфекционный эндокардит нередко является осложнением ВПС или ревматического порока сердца, но также может развиваться у детей без патологии клапанов или пороков сердца. В развитых странах главным предрасполагающим фактором является ВПС. Эндокардит в младенческом возрасте встречается редко; в данной возрастной группе он обычно вызван операцией на открытом сердце или ЦБК.
Пациенты с ВПС, при которых наблюдается турбулентный кровоток из-за узкого или стенозированного отверстия, особенно при высоком градиенте давления в дефекте, имеют самый высокий риск развития эндокардита. Данный турбулентный поток травмирует эндотелий сосудов, создавая субстрат для отложения фибрина и тромбоцитов, что приводит к образованию небактериального тромботического эмбола, который, как полагают, становится первичным очагом для инфекционного эндокардита. На поверхности имплантированных механических ИМН, таких как клапаны, ЦБК или электроды ЭКС, которые также служат адгезивным субстратом для инфекции, образуется биопленка.
Затем при преходящей бактериемии происходит колонизация данного небактериального тромботического эмбола или биопленки, что приводит к размножению бактерий внутри очага. Бактериальные поверхностные белки, такие как АГн FimA у зеленящих стрептококков, действуют как факторы адгезии к небактериальному тромботическому эмболу или биопленке, после чего бактерии могут быстро размножаться в вегетации. Учитывая обильную колонизацию слизистых оболочек (ротоглотки, ЖКТ, влагалища или МБП) потенциально патогенными бактериями, предполагается, что эти поверхности являются источником транзиторной бактериемии.
Сохраняются разногласия по поводу того, в какой степени повседневная деятельность (напр., чистка зубов щеткой или зубной нитью) по сравнению с инвазивными процедурами (напр., профессиональная чистка зубов или хирургическое вмешательство) способствуют развитию данной бактериемии. Сообщается, что транзиторная бактериемия возникает у 20-68% пациентов после чистки зубов и применения зубной нити, и даже у 7-51% пациентов после пережевывания пищи. Степень бактериемии при этом такая же, как в результате стоматологических процедур. Соблюдение хорошей гигиены полости рта м.б. более важным фактором в уменьшении частоты и степени бактериемии.
К группе максимального риска неблагоприятного исхода после инфекционного эндокардита относятся дети с протезированными клапанами сердца или др. протезным материалом, используемым для пластики клапана, дети с нескорректированными цианотическими ВПС (в т.ч. после паллиативных процедур с помощью шунтов и каналов), полностью скорректированными дефектами с помощью протезного материала или устройства в течение 1-6 мес после пластики, скорректированными ВПС с остаточными дефектами в области заплаты или устройства, дети со стенозом или недостаточностью клапана после трансплантации сердца, со стойким поражением клапана после острой ревматической лихорадки (митральный стеноз, аортальная регургитация) и после перенесенного инфекционного эндокардита.
Пациенты с ВПС, характеризующимися высокой скоростью кровотока, такими как ДМЖП и аортальный стеноз, также относятся к группе высокого риска. У пациентов старшего возраста дополнительный риск эндокардита создают врожденные двустворчатые аортальные клапаны и ПМК с недостаточностью. Хирургическая коррекция ВПС может снизить риск эндокардита, но не устраняет его полностью, за исключением пластики простого ДМПП или ОАП без использования протезного материала.
У 30% пациентов с инфекционным эндокардитом обнаруживается предположительный предрасполагающий фактор. Предшествующая стоматологическая процедура м.б. идентифицирована у 10-20% пациентов, но сроки ее проведения перед появлением симптомов составляют 1-6 мес; т.о., споры об абсолютном риске инфекционного эндокардита после стоматологических процедур продолжаются. Первичная бактериемия, вызванная S. aureus, представляет собой еще один риск эндокардита.
Возникновение эндокардита непосредственно после большинства стандартных операций на сердце наблюдается относительно редко, но это м.б. предшествующим событием, особенно при использовании протезного материала. В небольшой группе пациентов с эндокардитом и «-» результатами посева эпидемиологические факторы или анамнез контакта с патогенами может способствовать постановке диагноза (табл. 2).
в) Клиническая картина. В табл. 3 перечислены симптомы и признаки инфекционного эндокардита. Ранние проявления обычно легкие, особенно если возбудителем является зеленящий стрептококк. Единственным симптомом м.б. длительная лихорадка без др. проявлений (за исключением снижения МТ в некоторых случаях), сохраняющаяся в течение нескольких месяцев. Однако при др. возбудителях, напр., S. aureus, начало м.б. острым и тяжелым, с высокой перемежающейся лихорадкой и выраженной слабостью.
Обычно начало и течение заболевания находятся между этими двумя крайностями. Симптомы часто неспецифичны и включают субфебрильную лихорадку с подъемом ТТ во второй половине дня, утомляемость, миалгии, артралгии, головные боли и иногда озноб, тошноту и рвоту. Характерны новые шумы в сердце или изменение характера уже имеющегося шума, особенно в сочетании с СН. Спленомегалия и петехии наблюдаются у <50% пациентов.
Серьезные неврологические осложнения, такие как эмболические ОНМК, церебральные абсцессы, микотические аневризмы и кровотечения, чаще всего вызваны стафилококковым эндокардитом и м.б. поздними проявлениями. При данных осложнениях характерны менингизм, повышение ВЧД, снижение уровня сознания и очаговые неврологические симптомы. Менингит может наблюдаться совместно с пневмококковым эндокардитом. Абсцессы миокарда нередко развиваются при стафилококковой инфекции и способны повредить проводящую систему сердца, вызывая АВ-блокаду, или прорываются в перикард с развитием гнойного перикардита.
ТЭЛА (при эндокардите правых отделов сердца) и системные ТЭО (при поражении левых отделов сердца) возникают нечасто, за исключением грибкового эндокардита.
Многие из классических кожных проявлений развиваются на поздних стадиях заболевания; они редко наблюдаются у пациентов, получавших надлежащее лечение. Такие проявления включают узелки Ослера (болезненные в/к узелки размером с горошину на подушечках пальцев верхних и нижних конечностей), пятна Джейнуэя (безболезненные, малые, эритематозные или геморрагические высыпания на ладонях и подошвах) и подногтевые кровоизлияния (линейные кровоизлияния под ногтевыми пластинами). Данные образования могут представлять собой васкулит, вызванный циркулирующими комплексами АГн-АТл. Поражения сетчатки обнаруживаются у 10-20% пациентов.
У новорожденных основным фактором риска инфекционного эндокардита является наличие ЦБК. Т.о., недоношенность представляет собой фактор риска, как и др. тяжелые ВПР. ВПС с меньшей вероятностью станет предрасполагающим фактором по сравнению с детьми старшего возраста. Клинические проявления разнообразны и м.б. неотличимы от сепсиса или ХСН. Диагностика инфекционного эндокардита чаще всего основывается на высоком уровне настороженности при исключении инфекции у ребенка с основным фактором риска.
г) Диагностика. Важную информацию для оптимального лечения инфекционного эндокардита получают на основании результатов посевов крови. Все остальные лабораторные данные имеют второстепенное значение (см. табл. 3). Забор образцов крови для посева должен быть произведен как можно быстрее, даже если у ребенка хорошее самочувствие и у него нет др. физикальных признаков. Больший объем крови может повысить чувствительность посева, но у новорожденных и детей раннего возраста лучше осуществлять забор минимально возможных объемов крови. Если образец крови небольшой, необходимо засеять один флакон для аэробной культуры крови.
В идеале для пациентов с МТ 2-12,7 кг объем 1-го посева крови составляет 4 мл (повторный посев 2 мл); для пациентов 12,8-36,3 кг — 10 мл для начального и повторного посева, а для пациентов с МТ >36,3 кг — 20-30 мл в обоих случаях. После тщательной обработки места флеботомии осуществляется забор 3-5 отдельных образцов крови. Контаминация представляет собой особую проблему, поскольку бактерии, находящиеся на коже, также способны вызывать инфекционный эндокардит. Время взятия крови не имеет значения, поскольку можно ожидать, что бактериемия будет относительно постоянной. В 90% случаев эндокардита возбудитель выявляется в первых 2 посевах крови. Бактериемия низкой степени обнаруживается в 80% случаев (<100 КОЕ/мл крови). Лаборатория должна быть уведомлена о подозрении на эндокардит, чтобы при необходимости кровь м.б. культивировать на обогащенной среде дольше, чем обычно (>5 дней), для выявления бактерий со сложными питательными потребностями или грибковой инфекции.
Бактериемия может развиваться и в отсутствие эндокардита, но бактериемия, вызванная Streptococcus mutans, S. bovis I, S. mitis, S. sanguinis и Staphylococcus aureus (при отсутствии локальной скелетно-мышечной инфекции), коррелирует с высоким риском эндокардита. Предшествующая АБТ снижает результативность посева крови на 50-60%. Для посева также можно использовать соскобы с кожных высыпаний, мочу, синовиальную жидкость, абсцессы, а при проявлениях менингита — СМЖ. Серологический диагноз или ПЦР резецированных тканей клапана необходимы пациентам с необычными возбудителями или микроорганизмами со сложными питательными потребностями, когда есть подозрение на эндокардит с «-» посевом, или если пациент ранее получал АБ (табл. 4 и рис. 1).
Рисунок 1. Диагностические исследования клинических образцов для идентификации возбудителей эндокардита с «-» посевом крови. Septifast, LightCycler SeptiFast (Roche). Сыворотка крови должна считаться приоритетным образцом, при этом всегда выполняется серологический анализ на лихорадку Ку и бартонеллез. Мы также предлагаем проводить определение антинуклеарных антител и ревматоидного фактора у всех пациентов для диагностики неинфекционного эндокардита.
Необходим высокий уровень настороженности при исключении инфекции у ребенка с важным сопутствующим фактором риска. Комбинация трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ повышает возможность диагностики эндокардита. Двухмерная ЭхоКГ позволяет определить размер, форму, расположение и подвижность объемного образования; в сочетании с допплерографией можно определить наличие дисфункции клапана (регургитация, обструкция) и количественно оценить ее влияние на работу ЛЖ (рис. 2). ЭхоКГ также м.б. полезной для прогнозирования ТЭО, поскольку объемные образования размером >1 см и грибковые вегетации характеризуются максимальным риском ТЭО. Отсутствие вегетаций не исключает эндокардита; кроме того, вегетации часто не визуализируются на ранних стадиях заболевания или у пациентов со сложными ВПС.
Рисунок 2. Инфекционный эндокардит нативного аортального клапана: А — при трансторакальной эхокардиографии видны вегетации (маленькие стрелки), прикрепленные к левожелудочковой поверхности створок клапана и пролабирующие в выносящий тракт левого желудочка (большая стрелка) во время диастолы; В — при цветовом допплеровском картировании видна тяжелая аортальная недостаточность (стрелка). Сокращения: Ао — восходящая часть аорты; LA — левое предсердие; LV - левый желудочек
ЭКГ также должна быть частью обследования и может продемонстрировать впервые возникшие нарушения ритма, такие как желудочковая эктопия, и нарушения проводимости, напр., полную АВ-блокаду. Наличие любого из данных признаков, особенно АВ-блокады, может сигнализировать о тяжелом или даже опасном для жизни осложнении эндокардита.
ДК университета Дьюка помогают в постановке диагноза эндокардита (табл. 5). Два больших ДК, 1 большой и 3 малых или 5 малых ДК подтверждают наличие эндокардита. Дополнительные малые ДК, помимо перечисленных, включают впервые диагностированную деформацию кончиков пальцев по типу барабанных палочек, спленомегалию, подногтевые кровоизлияния или петехии; высокую СОЭ или уровень СРБ; наличие ЦВК (кроме ЦВК для парентерального питания) или ПВК; а также микроскопическую гематурию.
д) Прогноз и осложнения. Несмотря на использование АБ, смертность остается высокой, в диапазоне 20-25%. Серьезные осложнения регистрируются у 50-60% детей с подтвержденным инфекционным эндокардитом; наиболее частым осложнением является СН, вызванная вегетациями, поражающими аортальный или митральный клапан. Абсцессы миокарда и токсический миокардит также могут привести к СН без характерных изменений результатов аускультации, а иногда — к опасным для жизни аритмиям. Системные ТЭО, часто с симптомами поражения ЦНС, представляют собой серьезную угрозу для жизни. ТЭЛА возможна у детей с ДМЖП или тетрадой Фалло, хотя массивная и опасная для жизни ТЭЛА встречается редко. Др. осложнения включают микотические аневризмы, разрыв синуса Вальсальвы, обструкцию клапана крупными вегетациями, приобретенный ДМЖП и АВ-блокаду в результате поражения (абсцесса) проводящей системы.
Дополнительные осложнения включают менингит, остеомиелит, артрит, абсцесс почек, гнойный перикардит и гломерулонефрит, опосредованный иммунными комплексами.
е) Лечение. АБТ следует начинать сразу же после того, как будет установлен достоверный диагноз инфекционного эндокардита. При инфицировании вирулентными микроорганизмами даже небольшие задержки способны привести к прогрессирующему повреждению эндокарда и увеличить риск серьезных осложнений. Выбор АБ, метода введения и продолжительности лечения следует согласовать с консультантами по кардиологическим и инфекционным заболеваниям (табл. 6 и 7).
Эмпирическая терапия после взятия образцов крови для посева, но до выделения идентифицируемого возбудителя, м.б. начата с [ванкомицин + гентамицин] у пациентов без протезированного клапана и при высоком риске инфицирования S. aureus, энтерококками или зеленящими стрептококками (три наиболее распространенных возбудителя). Высокий уровень бактерицидного ЛП в сыворотке крови должен поддерживаться достаточно долго, чтобы уничтожить микроорганизмы, которые размножаются в относительно недоступных аваскулярных вегетациях. Для эрадикации бактерий в центре данных вегетаций концентрация АБ в очаге инфекции должна в 5-20 раз превышать минимальную ингибирующую концентрацию in vitro.
Требуется несколько недель, чтобы вегетация полностью организовалась; терапию необходимо продолжать в течение всего этого периода, чтобы избежать рецидива. Обычно рекомендуется 4-6 нед лечения. В зависимости от клинических и лабораторных результатов АБТ может потребовать модификации, а некоторым пациентам нужно более продолжительное лечение. При инфекциях высокочувствительными зеленящими стрептококками для некоторых взрослых рекомендуются укороченные схемы, включающие пероральный пенициллин, но исследования эффективности такой терапии у детей отсутствуют. При нестафилококковой инфекции бактериемия обычно купируется через 24-48 ч, тогда как лихорадка разрешается через 5-6 дней при правильно подобранной АБТ. Разрешение стафилококковой инфекции занимает больше времени.
Если инфекция поражает клапан и вызывает или усиливает симптомы и признаки СН, следует назначить соответствующую терапию, включая диуретики, ЛП, снижающие постнагрузку, и в некоторых случаях — ЛП наперстянки. Хирургическое вмешательство при инфекционном эндокардите показано при тяжелом поражении аортального, митрального клапана или искусственного клапана с рефрактерной СН (табл. 8). Тяжелая СН м.б. вызвана острой клапанной недостаточностью, обструкцией или образованием свищей. В редких случаях микотическая аневризма, разрыв синуса аорты, в/перегородочный абсцесс, вызывающий полную АВ-блокаду, или несостоятельность в/сердечной заплаты требуют экстренного хирургического вмешательства. Др. показания к хирургическому лечению включают невозможность достижения стерильности крови, несмотря на достаточные уровни АБ в течение 7-10 дней при отсутствии экстракардиальной инфекции, абсцесс миокарда, рецидивирующие ТЭО и увеличение размера вегетаций во время лечения.
Вегетации (на аортальном, митральном, искусственном клапане) размером >10-15 мм характеризуются высоким риском ТЭО. АБТ перед хирургическим вмешательством должна проводиться как можно дольше, но активная инфекция не является противопоказанием, если пациент находится в критическом состоянии в результате тяжелого нарушения гемодинамики из-за инфекционного эндокардита. Удаление вегетации и, в некоторых случаях, замена клапана может спасти жизнь пациента, а длительное назначение АБ чаще всего позволит предотвратить повторное инфицирование. Замена инфицированных протезов клапанов сопряжена с более высоким риском.
Грибковый эндокардит трудно поддается лечению и имеет менее благоприятный прогноз. Он зарегистрирован после кардиохирургических операций, у пациентов с тяжелым истощением или у ИКП, а также у пациентов, получавших длительный курс АБ. ЛП выбора — амфотерицин В (липосомальный или стандартный ЛП) и 5-фторцитозин. Иногда предпринимаются попытки иссечения инфицированной ткани, но часто с ограниченным успехом. Активация рекомбинантного тканевого плазминогена может помочь лизировать в/сердечные вегетации и избежать хирургического вмешательства у некоторых пациентов из группы высокого риска.
ж) Профилактика. КР Американской кардиологической ассоциации по ХПр АБ перед стоматологическими и др. хирургическими процедурами были значительно пересмотрены в 2007 г. Рекомендовано значительное сокращение числа пациентов, нуждающихся в ХПр, и количества процедур, требующих такого лечения. Основные причины этого пересмотра КР заключались в следующем: (1) инфекционный эндокардит гораздо чаще возникает в результате более частых случайных бактериемий, вызванных повседневной деятельностью, чем в результате стоматологической или хирургической процедуры; (2) обычная ХПр может предотвратить «чрезвычайно небольшое» число случаев; и (3) риск нежелательных явлений, вызванных АБ, превышает пользу от ХПр. Было показано, что улучшение общей гигиены полости рта является более важным фактором в снижении риска инфекционного эндокардита, вызванного обычными ежедневными бактериемиями.
Текущие КР ограничивают использование ХПр теми пациентами с ССЗ, которые характеризуются максимальным риском неблагоприятного исхода инфекционного эндокардита (табл. 9). У пациентов с необратимо поврежденными клапанами из-за ревматической болезни сердца также целесообразна ХПр. ХПр АБ для данных пациентов рекомендуется при «всех стоматологических процедурах, которые включают манипуляции с тканью десны или периапикальной областью зубов или перфорацию слизистой оболочки полости рта». Кроме того, «установка съемных протезных или эндодонтических аппаратов, регулировка ортодонтических аппаратов, установка ортодонтических скоб, смена молочных зубов и кровотечение после травмы губ или слизистой оболочки полости рта» не являются показаниями для ХПр. Поскольку многие инвазивные процедуры на ДП действительно вызывают бактериемию, ХПр при большинстве данных манипуляций считается разумной.
В отличие от предыдущих КР, ХПр при процедурах на ЖКТ или органах МПС в большинстве случаев больше не рекомендуется. По-прежнему рекомендуется ХПр для пациентов, перенесших операцию на сердце с установкой протезного материала. Учитывая сугубо индивидуальный характер данных КР и сохраняющееся беспокойство некоторых кардиологов в отношении их принятия, прямая консультация детского кардиолога по-прежнему является лучшим методом определения сохраняющейся потребности определенного пациента в ХПр (табл. 10).
Очень важно постоянное обучение гигиене полости рта и, в соответствующих случаях, необходимости ХПр, особенно для подростков и молодых людей. Интенсивное лечение сепсиса и локальных инфекций, а также тща-тельное соблюдение правил асептики во время операций на сердце и катетеризации снижают частоту инфекционного эндокардита.
