Заболевания подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) характеризуются некрозом и/или воспалением. Они могут возникать как первичное событие или как вторичная реакция на различные стимулы или болезни. Основные ДК обусловлены внешним видом и локализацией высыпаний, сопутствующими симптомами, результатами лабораторных исследований, гистопатологией, естественным течением и экзогенными провоцирующими факторами этих заболеваний.
а) Атрофия, вызванная кортикостероидами. В/дермальное или п/к-введение ГКС может вызвать глубокую атрофию, сопровождающуюся поверхностными пигментными изменениями и телеангиэктазиями (рис. 1). Эти изменения развиваются через ~2-8 нед после инъекции и могут сохраняться несколько месяцев.
Рисунок 1. Локальная атрофия жировой ткани с эритемой в этой области после инъекции стероидов
б) Панникулит и узловатая эритема. Воспаление фиброзно-жировой подкожной ткани может в основном захватывать жировую дольку или фиброзную перегородку, которая разделяет жировые дольки. Лобулярный (долевой) панникулит без поражения подкожной сосудистой сети включает постстероидный панникулит, глубокую красную волчанку, панкреатический панникулит, дефицит α1-антитрипсина, некроз ПЖК у новорожденного, склерему новорожденных, холодовой панникулит, подкожный саркоидоз и самоиндуцированный (искусственный) панникулит.
Лобулярный панникулит с васкулитом развивается при индуративной эритеме и иногда как признак болезни Крона (Crohn disease).
Воспаление преимущественно внутри перегородки, без поражения сосудистой сети, наблюдается при узловатой эритеме (табл. 1, рис. 2), липоидном некробиозе, прогрессирующей системной склеродермии и подкожной кольцевидной гранулеме. Септальный панникулит с воспалением сосудов чаще всего встречается при лейкоцитокластическом васкулите и узелковом полиартериите.
Рисунок 2. Болезненные красные узлы с нечеткими границами у девочки-подростка с узловатой эритемой
1. Узловатая эритема (erythema nodosum):
- Этиология и патогенез. Этиология неизвестна в 30-50% случаев узловатой эритемы у детей. В табл. 1 перечислены возможные причины. Самая частая этиология у детей включает инфекцию стрептококками группы А, гастроэнтерит, вызванный Yersinia enterocolitica, ЛП (цефалоспорины, пенициллины, макролиды) и воспалительные заболевания (ВЗК). У молодых людей следует исключать саркоидоз.
- Клинические проявления. Узловатая эритема — узловатая эритематозная реакция гиперчувствительности, которая проявляется множественными высыпаниями на голенях (претибиальная область) и реже — на др. участках тела, включая разгибательные поверхности рук и бедра. Элементы сыпи имеют размеры 1-6 см и овальную форму, причем длинная ось параллельна конечности. Высыпания симметричны.
Сначала высыпания яркие или тускло-красные, но затем становятся коричневыми или фиолетовыми; они болезненны и обычно не изъязвляются (см. рис. 2). Первоначальные высыпания исчезают через 1-2 нед, но новые элементы могут продолжать появляться в течение 2-6 нед. Возможны рецидивы спустя недели или месяцы. Перед появлением высыпаний или одновременно с ними могут наблюдаться системные проявления, включая лихорадку, недомогание, артралгии (50-90%) и серонегативный артрит (с «-» RF).
- Гистопатология. Остро развивается септальный панникулит с утолщением перегородок ПЖК и воспалительным клеточным инфильтратом, состоящим из нейтрофилов. При хронической узловатой эритеме преобладают моноциты и гистиоциты.
- Лечение. Лечение включает терапию основного заболевания, а также облегчение симптомов с помощью НПВС (ибупрофен, напроксен, салицилаты); при стойкой болезненности элемента сыпи применяют перенасыщенный р-р калия йодида (внутрь), колхицин или в/очаговое введение ГКС. Пероральные ГКС используют для лечения тяжелых, стойких или рецидивирующих высыпаний. Идиопатическая форма проходит самостоятельно.
Затяжные или рецидивирующие случаи могут потребовать дальнейшего обследования, включая измерения антистрептолизина О/дезоксирибонуклеазы В, ОАК, посев мазка из горла, туберкулиновые пробы, квантифероновый тест (QuantiFERON-TB), РОГК, СОЭ и СРБ.
2. Постстероидный панникулит:
- Этиология и патогенез. Механизм воспалительной реакции в жировой ткани при постстероидном панникулите неизвестен.
- Клинические проявления. Большинство случаев постстероидного панникулита зарегистрированы у детей, получавших высокие дозы ГКС. В течение 1-2 нед после отмены препарата появляются множественные подкожные узлы, обычно на щеках, хотя могут поражаться и др. области тела. Узлы имеют размер 0,5-4 см, эритематозный или телесный цвет, могут вызывать зуд или болезненность.
- Гистопатология. Наблюдается лобулярный панникулит со смешанным инфильтратом лимфоцитов, гистиоцитов и нейтрофилов. Также видны отдельные набухшие адипоциты с эозинофильными игольчатыми кристаллами. Эпидермис, дерма и фиброзные перегородки жировой ткани не изменены. Васкулита нет.
- Лечение. В лечении постстероидного панникулита нет необходимости, поскольку высыпания самостоятельно проходят в течение нескольких месяцев без образования рубцов.
- Этиология и патогенез. Неизвестно, что отличает пациентов, у которых развивается глубокая красная волчанка, от др. пациентов с СКВ. Этот вариант хронической кожной красной волчанки у детей встречается редко. Только 2-5% пациентов с глубокой красной волчанкой имеют сопутствующую СКВ. Средний возраст начала заболевания у детей составляет 9,8 года.
- Клинические проявления. Глубокая красная волчанка манифестирует в виде одной или нескольких плотных болезненных четко очерченных фиолетовых бляшек или узлов диаметром 1-3 см. В большинстве случаев у детей поражается лицо и проксимальные части верхних конечностей. Это состояние часто возникает у пациентов с СКВ или дискоидной красной волчанкой, а также может предшествовать или быть следствием развития др. кожных поражений и/или СКВ. Кожа над узлами обычно не изменена, но м.б. эритематозной, атрофической, пойкилодермичной или гиперкератозной (рис. 3).
Рисунок 3. Плотный узел при глубокой красной волчанке под гиперкератотическим элементом дискоидной красной волчанки
После заживления обычно остаются втянутые рубцы или в редких случаях возникают мягкие розовые участки анетодермии.
- Гистопатология. Гистопатологические изменения при глубокой красной волчанке достаточно характерны и позволяют врачу поставить диагноз при отсутствии др. кожных элементов красной волчанки. Панникулит характеризуется преимущественно узловатым плотным инфильтратом из лимфоцитов и плазматических клеток. Патогномоничен некроз жировой дольки. В дерме виден плотный лимфоцитарный инфильтрат вокруг сосудов и придатков кожи. На границе эпидермиса и дермы возможны лихеноидные изменения.
Гистопатологическая дифференцировка от подкожной панникулитоподобной Т-клеточной лимфомы м.б. затруднена. Результаты тестов на волчаночные полосы и антинуклеарные АТл обычно «+».
- Лечение. Узлы обычно стойкие и часто изъязвляются. Необходимо долгосрочное наблюдение для своевременной диагностики возможного системного поражения. Единого мнения о пользе лабораторных исследований нет. Антинуклеарные АТл (антинуклеарный фактор) «+» только у небольшой группы пациентов. В нескольких клинических случаях описана небольшая нейтропения, лейкопения и незначительное повышение лабораторных показателей функции печени. Препарат выбора при глубокой красной волчанке — гидроксихлорохин (по 2-5 мг/кг в сутки). Системные ГКС м.б. полезны, но местные ГКС неэффективны.
В/очаговое введение ГКС способно усугубить остаточную липоатрофию и привести к образованию язв. Иммунодепрессанты показаны только для лечения др. тяжелых проявлений СКВ. Также важно избегать пребывания на солнце и травм.
4. Дефицит альфа1-антитрипсина:
- Этиология и патогенез. Люди с дефицитом α1-антитрипсина имеют тяжелый гомозиготный дефицит или в редких случаях — частичный дефицит ингибитора протеазы α1-антитрипсина, который подавляет активность трипсина и активность эластазы, сериновых протеаз, коллагеназы, фактора VIII и калликреина. Панникулит возникает при тяжелой недостаточности α1-антитрипсина или подтипа Z.
- Клинические проявления. На туловище или проксимальных отделах конечностей появляются участки, похожие на целлюлит, или болезненные красные узлы. Узлы часто спонтанно изъязвляются с выделением маслянистой желтой жидкости. Панникулит может сопровождаться др. проявлениями заболевания, такими как панацинарная эмфизема, неинфекционный гепатит, цирроз, персистирующий кожный васкулит, холодовая контактная крапивница и приобретенный ангионевротический отек. Диагноз м.б. подтвержден при обнаружении сниженного уровня активности α1-антитрипсина в сыворотке крови.
- Гистопатология. Наблюдается обширный септальный и лобулярный нейтрофильный инфильтрат с некрозом жировой ткани.
- Лечение. Панникулит, связанный с дефицитом α1-антитрипсина, обычно проходит в течение нескольких недель после начала экзогенной заместительной ферментной терапии.
5. Панкреатический панникулит:
- Этиология и патогенез. Патогенез панкреатического панникулита многофакторный и включает высвобождение липолитических ферментов — липазы, трипсина и амилазы — в кровоток, что вызывает повреждение мембраны адипоцитов и в/клеточный липолиз. Но корреляции между возникновением панникулита и концентрацией ферментов ПЖЖ в сыворотке крови нет.
- Клинические проявления. Панкреатический панникулит чаще всего локализуется в претибиальных областях, на бедрах или ягодицах в виде болезненных эритематозных узлов, которые м.б. флюктуирующими, иногда с выделением маслянистого желтоватого содержимого. Чаще всего панкреатический панникулит наблюдается у мужчин, страдающих алкоголизмом, но также возможен у пациентов с панкреатитом в результате холелитиаза или травмы живота, с разрывом псевдокисты ПЖЖ, протоковой аденокарциномой ПЖЖ или ацинозно-клеточной карциномой ПЖЖ.
Сопутствующие признаки могут включать полиартрит (синдром панкреатита-панникулита-полиартрита). Почти у 65% пациентов абдоминальные симптомы отсутствуют или слабо выражены, что затрудняет диагностику.
- Гистопатология. Микроскопические изменения — множественные очаги некроза жировой ткани, которые содержат «тени» клеток с толстыми темными стенками и без ядер. Полиморфноклеточный воспалительный инфильтрат окружает участки некроза жира.
- Лечение. Необходимо лечить первичное заболевание ПЖЖ. Артрит м.б. хроническим и плохо поддается терапии НПВС и пероральными ГКС.
6. Некроз подкожной жировой клетчатки:
- Этиология и патогенез. Причина некроза подкожно-жировой клетчатки (НПЖК) неизвестна. Заболевание у новорожденных м.б. результатом ишемического повреждения в результате различных перинатальных осложнений, таких как преэклампсия у матери, родовая травма, асфиксия и длительное переохлаждение. Охлаждение всего тела при энцефалопатии новорожденных все чаще сопровождается НПЖК. Предрасположенность объясняется различиями в составе подкожной клетчатки у новорожденных и детей грудного возраста, детей и взрослых.
Жир в ПЖК у новорожденных затвердевает при достаточно высокой температуре из-за относительно большей концентрации насыщенных жирных кислот с высокой температурой плавления, таких как пальмитиновая и стеариновая кислоты.
- Клинические проявления. Это воспалительное заболевание жировой ткани развивается в первые 4 нед жизни у доношенных или переношенных детей. Некоторые очаги поражения могут присутствовать уже при рождении. Типичные элементы сыпи — бессимптомные уплотненные эритематозные или фиолетовые, четко ограниченные бляшки или узлы на щеках, ягодицах, спине, бедрах или плечах (рис. 4). Высыпания м.б. очаговыми или обширными и не вызывают никаких симптомов, хотя в острой фазе они м.б. болезненными.
Неосложненные элементы самостоятельно проходят в течение нескольких недель или месяцев, обычно без рубцов или атрофии. В областях некроза жировой ткани иногда происходит отложение кальция, что может приводить к вскрытию узла и дренированию жидкого материала. Эти области могут заживать с атрофией. Редкое, но потенциально серьезное осложнение — гиперкальциемия. Она манифестирует в возрасте 1-6 мес (в обзоре из 20 случаев средний возраст начала заболевания составлял 6-7 нед) в виде вялости, нарушений питания, рвоты, задержки физического развития, беспокойства, судорог, укорочения интервала Q-T на ЭКГ или почечной недостаточности.
Причина гиперкальциемии неизвестна, но общепринятая гипотеза заключается в том, что макрофаги продуцируют 1,25-дигидроксивитамин D3, который увеличивает потребление кальция. За младенцами с НПЖК следует наблюдать в течение нескольких месяцев для своевременной диагностики отсроченной гиперкальциемии.
- Гистопатология. Гистопатологические изменения при НПЖК диагностически значимые. Они включают некроз жировой ткани; гранулематозный клеточный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов, многоядерных гигантских клеток и фибробластов; и радиально расположенные щели из кристаллических триглицеридов внутри жировых клеток и многоядерных гигантских клеток. В областях некроза жира обычно обнаруживают отложения кальция.
- Дифференциальный диагноз. НПЖК следует дифференцировать от склеремы новорожденных, панникулита, целлюлита и гематомы.
- Лечение. Поскольку заболевание проходит самостоятельно, в неосложненных случаях НПЖК терапия не требуется. Аспирация иглой флюктуирующих узлов может предотвратить их разрыв и последующее образование рубцов, но требуется редко. Лечение гиперкальциемии направлено на увеличение выведения кальция почками с помощью введения достаточного количества жидкости и фуросемида (по 1-2 мг/кг) и на ограничение потребления кальция и витамина D.
Уменьшение всасывания кальция в кишечнике и изменение метаболизма витамина D м.б. достигнуто с помощью назначения ГКС (по 0,5-1,0 мг/кг в сутки). В тяжелых случаях используют памидроновую кислоту (Памидронат медак) (по 0,25-0,5 мг/кг в сутки).
7. Склерема новорожденных (Sclerema neonatorum):
- Этиология и патогенез. Точная причина остается неизвестной, но были предложены четыре теории патогенеза склеремы новорожденных. Теоретически она м.б. результатом затвердевания ПЖК из-за снижения ТТ вследствие циркуляторного шока, дефекта липолитических ферментов или транспорта липидов, взаимосвязи с основным тяжелым заболеванием или особой формой отека, поражающего соединительные ткани, которые поддерживают адипоциты.
- Клинические проявления. Это редкое заболевание жировой ткани развивается внезапно у недоношенных, тяжелобольных новорожденных в виде диффузных желтовато-белых отечных очагов древесной плотности на коже. Высыпания сначала появляются на голенях и ягодицах, а затем быстро распространяются на др. области, без поражения ладоней и подошв. Пораженная кожа приобретает каменистую плотность, становится холодной, при надавливании пальцем ямок не остается. Лицо становится маскообразным, подвижность суставов м.б. нарушена из-за ригидности кожи.
- Гистопатология. Гистопатологические изменения при склереме новорожденных включают увеличение размера жировых клеток и толщины фиброзных перегородок соединительной ткани. В отличие от НПЖК, с которым чаще всего путают это заболевание, некроз жировой ткани, воспаление, гигантские клетки и кристаллы кальция обычно отсутствуют.
- Лечение. Склерема новорожденных почти всегда связана с серьезными заболеваниями, такими как сепсис, ВПС, множественные ВПР или переохлаждение. Появление склеремы у тяжело больного новорожденного следует расценивать как неблагоприятный прогностический признак. Исход зависит от эффективности лечения основного заболевания.
8. Холодовой панникулит:
- Этиология и патогенез. Патогенетический механизм холодового панникулита м.б. аналогичен механизму НПЖК, включая более высокую склонность жировой ткани к затвердеванию у детей грудного или младшего детского возраста, чем у детей старшего возраста и взрослых. Это происходит в результате более высокого процентного содержания тугоплавких насыщенных жирных кислот в ПЖК. Высыпания возникают у грудных детей после продолжительного воздействия холода, особенно на щеки, или после длительного прикладывания к любому участку кожи холодного предмета, напр. кубика льда, пакета со льдом или фруктового льда.
- Клинические проявления. Эритематозные или голубоватые плотные отечные папулы или узлы с нечеткими краями появляются в течение нескольких часов или 2 дней после воздействия холода на открытые поверхности (лицо, руки, ноги). Они сохраняются в течение 2-3 нед и проходят без следа.
- Гистопатология. При гистопатологическом исследовании выявляется инфильтрат из лимфоидных и гистиоцитарных клеток вокруг кровеносных сосудов на границе дермы и ПЖК и в жировых дольках. К 3-му дню некоторые жировые клетки в ПЖК могут разрываться и сливаться в кистозные структуры.
- Дифференциальный диагноз. Холодовой панникулит м.б. похож на целлюлит лица, вызванный Haemophilus influenzae типа b. В отличие от буккального целлюлита, область панникулита м.б. холодной на ощупь, у пациента при этом нормальная ТТ и здоровый внешний вид. Семейный холодовой аутовоспалительный синдром проявляется крапивницей при воздействии холода. Сопутствующие симптомы включают конъюнктивит, миалгию, утомляемость и повышение уровня воспалительных маркеров.
Холодовая крапивница, напротив, возникает при непосредственном контакте с холодными предметами. Это приводит к появлению уртикарных высыпаний в месте контакта — это можно воспроизвести с помощью теста с кубиком льда.
- Лечение. Лечение не требуется: холодовой панникулит проходит спонтанно. Заболевание часто рецидивирует, что подчеркивает важность консультирования родителей при лечении таких пациентов.
9. Обморожение (ознобление):
- Этиология и патогенез. Причина обморожения — спазм артериол в результате воздействия влажной холодной среды с последующей гипоксемией и локализованным периваскулярным мононуклеарным воспалением. Заболевание м.б. связано с криоглобулинами, красной волчанкой с антифосфолипидными АТл, нервной анорексией или худощавым телосложением, либо оно м.б. идиопатическим.
- Клинические проявления. Обморожение характеризуется локализованными симметричными эритематозными или фиолетовыми отечными папулами и узлами в областях, подвергавшихся воздействию холода, обычно в акральных областях (дистальные части рук и ног, уши, лицо). Изменения кожи появляются через 12-24 ч после воздействия холода и могут сопровождаться зудом, жжением или болью. Пузыри и изъязвления наблюдаются редко.
- Гистопатология. При гистопатологическом исследовании обнаруживается выраженный отек кожи и инфильтрат вокруг сосудов и придатков кожи, преимущественно состоящий из Т-лимфоцитов, в сосочковом и сетчатом слое дермы.
- Дифференциальный диагноз. Феномен Рейно (Raynaud) — более острое состояние, чем обморожение, с характерными изменениями цвета и отсутствием хронических изменений кожи. Обморожение из-за воздействия сильного холода болезненно и вызывает замерзание тканей, что приводит к их некрозу.
- Лечение. Большинство случаев обморожения проходят самостоятельно, но изменения могут сохраняться до 2-3 нед. Основное значение имеет профилактика. В тяжелых случаях может использоваться нифедипин (по 0,25-0,5 мг/кг 3 р/сут, максД 10 мг). Необычные или стойкие случаи озноблений у детей могут потребовать дальнейшего обследования, включая определение титра антинуклеарных АТл, криоглобулинов, ОАК с определением лейкоцитарной формулы и холодовых агглютининов.
10. Самоиндуцированный панникулит:
- Этиология и патогенез. Самоиндуцированный (искусственный, артифициальный) панникулит развивается в результате подкожной инъекции самим пациентом или его родственниками инородного в-ва, чаще всего органических соединений, таких как молоко и кал; препаратов, напр. опиатов и пентазоцина; масел, таких как минеральное масло и парафин жидкий; и синтетического полимера повидона.
- Клинические проявления. При самоиндуцированном панникулите клинически отмечаются уплотненные бляшки, язвы или узлы, содержимое которых со временем разжижается и дренируется.
- Гистопатология. Гистопатология зависит от введенного в-ва, но могут обнаруживаться кристаллы с двойным лучепреломлением, кисты с маслянистым в-вом, окруженные зоной фиброза и воспаления, и признаки острой воспалительной реакции с некрозом жировой ткани. Сосуды обычно не повреждены.
- Лечение. Лечение искусственного панникулита требует устранения основной причины этого действия. У маленьких детей следует рассматривать синдром Мюнхгаузена (Munchausen) по доверенности.
в) Липодистрофия. Несколько редких заболеваний характеризуются частичной или генерализованной потерей жировой ткани. Они м.б. семейными или приобретенными. Утрата жировой ткани на определенных участках часто сопровождается перераспределением жира и гипертрофией жировой ткани на др. участках. Степень потери или увеличения жировой ткани коррелирует с выраженностью клинических и метаболических нарушений.
1. Частичная липодистрофия. Частичная липодистрофия м.б. семейной или приобретенной. Потере жировой ткани не предшествует фаза воспаления, и при гистопатологическом исследовании обнаруживается только отсутствие ПЖК.
Выделяют 5 форм семейной частичной липодистрофии.
• Тип 1 (семейная частичная липодистрофия Кобберлинга (Kobberling)) характеризуется утратой жировой ткани на конечностях и в ягодичной области. Количество жировой клетчатки на лице, шее и туловище м.б. нормальным или увеличенным. Могут наблюдаться гиперлипидемия, СД-1 и эруптивные ксантомы. Ген неизвестен, но болеют только женщины.
• Тип 2 (семейная частичная липодистрофия Даннигана (Dunnigan)), самая распространенная форма семейной частичной липодистрофии. Патология обусловлена мутациями в гене ламинина А/С, приводящими к преждевременной гибели адипоцитов. Распределение жировой ткани в детстве нормальное, но с наступлением половой зрелости начинается ее атрофия.
Липодистрофия наблюдается на туловище, в ягодичной области и на конечностях. Жировая ткань накапливается на лице и шее, а также может отмечаться в подмышечных впадинах, спине, на больших половых губах и в нижней части брюшной стенки. Развивается СД-1 и гипертриглицеридемия, но уровни ЛПВП и холестерина остаются низкими. Болеют мужчины и женщины, но у мужчин диагностика м.б. более сложной из-за особенностей телосложения.
• Тип 3 (семейная частичная липодистрофия 3) обусловлен мутациями в гене γ-рецептора, активируемого пролифератором пероксисом (PPARG), что приводит к ингибированию дифференцировки адипоцитов. Наблюдается липодистрофия дистальных отделов конечностей и ягодичной области, СД-1, первичная аменорея, черный акантоз, АГ и жировая инфильтрация печени.
• Тип 4 (семейная частичная липодистрофия 4) и тип 5 (семейная частичная липодистрофия 5) обусловлены мутациями в гене АКТ2 и перилипина-1 (PLIN1) соответственно. Оба типа также характеризуются потерей ПЖК на конечностях.
Приобретенная частичная липодистрофия (синдром Барракера-Симонса (Barraquer-Simons)) вызвана мутациями в гене LMNB2. Чаще болеют женщины. Потеря жировой ткани начинается в детском или подростковом возрасте и распространяется сверху вниз, начиная с лица; нижние конечности обычно не страдают. Избыточное отложение жировой ткани наблюдается на бедрах и голенях, особенно у женщин. Низкие уровни С3 комплемента обнаруживаются почти у всех пациентов из-за присутствия нефритического фактора С3.
Он стабилизирует С3-конвертазу, обеспечивая беспрепятственную активацию альтернативного пути комплемента, что ведет к снижению уровня С3. Могут развиваться мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит и др. аутоиммунные заболевания. СД-1 встречается редко.
2. Генерализованная липодистрофия. Генерализованная липодистрофия также м.б. врожденной или приобретенной.
Врожденную генерализованную липодистрофию разделяют на 4 типа.
• Тип 1 (врожденная липодистрофия Берардинелли-Сейпа (Berardinelli-Seip) 1-го типа) — АуР-заболевание, вызванное мутациями в гене 1-ацилглицерин-3-фосфат-О-ацилтрансферазы (AGPAT2).
• Тип 2 (врожденная липодистрофия Берардинелли-Сейпа 2-го типа) также считается АуР-заболеванием, обусловленным мутациями в гене сейпина.
• Тип 3 (CAV1) — АуР-заболевание, вызванное мутациями в гене кавеолина 1.
• Тип 4 (PTRF) — АуР-заболевание, обусловленное мутациями в гене полимеразы I и фактора освобождения транскрипции. Помимо классического фенотипа врожденной генерализованной липодистрофии у этих пациентов также наблюдается мышечная дистрофия и нарушения проводимости (удлинение интервала QT).
При рождении или в грудном возрасте возникает выраженная липодистрофия с усиленным контурированием мышц. Отмечаются СД, гипертриглицеридемия, стеатоз печени, черный акантоз и мышечная гипертрофия. Врожденная генерализованная липодистрофия 1-го и 2-го типов — самая распространенная форма, причем последний вариант имеет более тяжелый фенотип, характеризующийся обширной потерей жировой ткани, кардиомиопатией, умственной отсталостью и преждевременной смертью в 15% случаев.
Приобретенная генерализованная липодистрофия чаще встречается у женщин. Самым частым сопутствующим заболеванием оказывается ювенильный дерматомиозит (78%). Панникулит, предшествующий потере жировой ткани, наблюдается у 17% пациентов. Более чем у половины этих детей м.б. др. осложнения, включая черный акантоз, гиперпигментацию, гепатомегалию, АГ, выпуклый живот и гиперлипидемию.
Локальная (ограниченная) липоатрофия м.б. идиопатической или вторичной из-за подкожных инъекций ЛС, воздействия давления и панникулита. В отличие от генерализованной или частичной липодистрофии, при локальной липоатрофии поражается небольшой участок тела и нет сопутствующих метаболических нарушений. Идиопатическая локальная липоатрофия проявляется кольцевидной атрофией в области голеностопных суставов.
На бедрах, животе и/или верхней части паховой области наблюдаются полукруглые вдавленные полосы диаметром 2-4 см или центробежно распространяющаяся вдавленная синеватая бляшка с эритематозным краем. Инсулиновая липоатрофия обычно развивается через 6 мес или 2 года после начала терапии относительно высокими дозами инсулина. Обычно в месте инъекции или вокруг него обнаруживается ямочка или четко очерченное углубление.
При биопсии наблюдается заметное уменьшение или отсутствие ПЖК без признаков воспаления или фиброза. У некоторых пациентов есть клинически выраженная гипертрофия. В этих случаях на гистопатологических срезах коллаген в средних слоях дермы замещается гипертрофированными жировыми клетками. Адипоциты, длительно подвергающиеся воздействию высоких концентраций инсулина, становятся инсулинорезистентными, что приводит к липолизу и атрофии. Инсулиновую липоатрофию можно предотвратить с помощью частой смены мест инъекций.
