1. Этиология и патогенез. Келоидные рубцы формируются в результате травмы, чаще всего после прокола ушей, ожогов пламенем или кипятком и хирургических вмешательств. Образовавшийся келоидный рубец больше по площади, чем первоначальная область травмы кожи. Некоторые люди предрасположены к образованию келоидных рубцов.
Определенную роль может играть наследственная тенденция (рецессивное или доминантное наследование) или наличие инородного материала в ране. Келоидные рубцы — редкий симптом синдрома Элерса-Данло (Ehlers-Danlos), синдрома Рубинстайна-Тейби (Rubinstein-Taybi) и пахидермопериостоза. Келоидные рубцы возникают в результате патологической реакции фиброзных тканей при заживлении раны, когда утрачиваются механизмы восстановления тканей и регуляции регенерации.
Выработка коллагена при этом в 20 раз выше, чем в нормальных рубцах, а соотношение коллагена I и III типа аномально высокое. В ткани келоидных рубцов повышено содержание фактора роста опухоли-β и тромбоцитарного фактора роста. Фибробласты более чувствительны к их воздействию, а скорость их разрушения снижена.
2. Клинические проявления. Келоидный рубец — доброкачественное плотное разрастание соединительной ткани с четко очерченными границами, которое образуется в дерме после травмы. Эти образования плотные, выпуклые, розовые или гиперпигментированные, эластичные. Они м.б. болезненными или зудящими. Келоидные рубцы чаще всего образуются на лице, мочках ушей (рис. 1), шее, плечах, верхней часть туловища, в области грудины и на коже голеней. В келоидных и гипертрофических рубцах новый коллаген образуется в течение гораздо более длительного периода времени, чем в ранах, которые заживают нормально.
Рисунок 1. Келоидный рубец мочки уха после пирсинга
3. Гистопатология. Келоидный рубец состоит из извитых и переплетенных гиалинизированных волокон коллагена.
4. Дифференциальный диагноз. Келоидные рубцы следует отличать от гипертрофических рубцов, которые ограничены участком травмы и постепенно исчезают с течением времени.
5. Лечение. Свежие келоидные рубцы могут уменьшаться в размерах при введении в них суспензии триамцинолона (по 10-40 мг/мл) с интервалами в 4 нед. Иногда требуется более концентрированная суспензия. Большие или старые келоидные рубцы могут потребовать хирургического иссечения с последующими в/очаговыми инъекциями ГКС. Риск рецидива в том же месте делает нецелесообразным только хирургическое удаление без дополнительного лечения, хотя келоидные рубцы мочки уха хорошо поддаются хирургическому удалению, давящим повязкам и в/очаговому введению ГКС.
Для некоторых пациентов эффективно наложение силиконового гелевого покрытия на келоидный рубец на несколько часов в день в течение нескольких недель.
В РФ для лечения келоидных рубцов также назначают*:
{2В} в/очаговое введение бетаметазона (Бетаметазона дипропионат) (максД для детей 20 мг/мл, для взрослых 40 мг/мл) с интервалом 4-6 нед;
{2В} ботулинический токсин типа А в/очагово по 5 ЕД на 1 см3 объема рубцовой ткани каждые 8 нед (не менее 3 процедур);
{5С} в/очаговое введение блеомицина (с 18 лет) до 30 мг за 1 процедуру каждые 2-4 нед (курс лечения 3-4 мес);
{2В} использование пульсирующего лазера на красителях при показателях плотности энергии 4,5-6 Дж/см2, диаметр рабочего пятна 5-10 мм, длительность импульса 0,45-1,5 мс, перекрытие не более 10%, при использовании охлаждения. Интервал между процедурами 4-8 процедур, в зависимости от анатомической локализации. Количество процедур 2-12;
{2В} криодеструкцию методом аппликации криохирургическим закрытым зондом, проводятся 2-3 цикла по 20-40 с каждый, процедуру повторяют через 3-4 нед;
{5С} фотофорез на келоидные рубцы с площадью до 5 см2: после в/очагового обкалывания препаратом конъюгата гиалуронидазы с производным N-оксида поли-1,4-этиленпиперазина (бовгиалуронидаза азоксимер) воздействуют на кожу низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением с импульсной мощностью 2-8 Вт/импульс с частотой следования импульса 80 Гц или 1500 Гц; общее время воздействия 5 мин, курс 10 процедур.
P.S. * КР РФ «Келоидные рубцы», 2020 г.
б) Striae cutis distensae (атрофические полосы (стрии) или растяжки):
1. Этиология и патогенез. Стрии часто образуются в подростковом возрасте. Самые распространенные причины — быстрый рост, беременность, ожирение, болезнь Кушинга (Cushing) и длительная ГКС-терапия. Они также могут наблюдаться у пациентов с синдромом Элерса-Данло.
Патогенез неизвестен, но считается, что первичный процесс — патология эластических волокон.
2. Клинические проявления. Эти истонченные, вдавленные, эритематозные полосы атрофической кожи со временем становятся серебристыми, матовыми и гладкими. Чаще всего они возникают в областях растяжения кожи, таких как поясница (рис. 2), ягодицы, бедра, МЖ, живот и плечи.
4. Лечение. Контролируемых исследований методов лечения стрий не проводилось. Стрии постепенно становятся менее заметными, поскольку цвет со временем тускнеет.
В РФ назначают для лечения стрий*:
{5С} использование наружных косметических средств с содержанием транс-ретиноевой, ретиноевой, кислот, аскорбиновой кислоты, азиатикозида, силикона, пирфенидона, натуральных масел (оливковое, миндальное, кокосовое, какао);
{5С} дерматологические пилинги с содержанием трихлоруксусной и гликолевой кислот;
{5С} лазерную терапию: аблативный фракционный фототермолиз и неаблятивный фракционный фототермолиз;
{5С} интенсивный импульсный свет;
{5С} радиочастотную терапию;
{5С} микронидлинг;
{5С} микродермабразию;
{5С} введение инъекционных тканевых наполнителей на основе коллагена, гидроксиапатита кальция, полимолочной кислоты для лечения стрий;
{5С} в/кожное введение обогащенной тромбоцитами плазмы для лечения стрий в виде монотерапии и в сочетании с карбокситерапией, микронидлингом и фракционной лазерной терапией;
{5С} карбокситерапию.
P.S. * КР РФ «Атрофические полосы», 2022 г.
в) Кортикостероид-индуцированная атрофия:
1. Этиология и патогенез. Местное и системное лечение ГКС может привести к атрофии кожи, особенно часто, когда местный ГКС с высокой или сверхвысокой активностью наносят под окклюзионную повязку или в складки кожи в течение длительного периода. Рост кератиноцитов замедляется, но созревание эпидермиса ускоряется, что приводит к истончению эпидермиса и рогового слоя. Рост и функция фибробластов также ухудшаются, это вызывает изменения в дерме.
Механизм включает ингибирование синтеза коллагена I типа, неколлагеновых белков и снижение общего содержания белка в коже наряду с прогрессирующим уменьшением количества протеогликанов и гликозаминогликанов в дерме.
2. Клинические проявления. Пораженная кожа тонкая, чувствительная к повреждениям, гладкая и полупрозрачная, с телеангиэктазиями, выступающими венами и утратой нормального кожного рисунка.
3. Гистопатология. Гистопатологически наблюдается истончение эпидермиса. Пространства между коллагеновыми и эластическими волокнами в дерме небольшие, поэтому дерма становится более компактной, но тонкой.
4. Лечение. Оптимальное лечение — профилактика путем правильного использования местных ГКС, чтобы избежать побочных эффектов.
г) Кольцевидная гранулема:
1. Этиология и патогенез. Причина кольцевидной гранулемы (granuloma annulare) неизвестна. Некоторые случаи кольцевидной гранулемы, особенно генерализованная форма, м.б. связаны с СД или передним увеитом. Но чаще всего эта патология наблюдается у детей без сопутствующих заболеваний.
2. Клинические проявления. Этот распространенный дерматоз встречается преимущественно у детей и молодых людей без сопутствующих заболеваний. Характерные высыпания сначала имеют вид плотных гладких эритематозных папул. Они постепенно увеличиваются, образуя кольцевидные бляшки с папулезным ободком и нормальной, атрофичной или дисхромичной центральной областью размером до нескольких сантиметров. Высыпания могут возникать на любом участке тела, кроме слизистых оболочек. Чаще всего поражается тыльная поверхность кистей (рис. 3) и стоп. Диссеминированная папулезная форма у детей встречается редко.
Рисунок 3. Кольцевидный элемент сыпи с приподнятым папулезным краем и вдавленным центром, характерный для кольцевидной гранулемы
Подкожная кольцевидная гранулема обычно развивается на коже волосистой части головы и конечностях, особенно в претибиальной области, и представляет собой плотные, обычно безболезненные узелки телесного цвета. Перфорирующая кольцевидная гранулема характеризуется развитием желтоватого центра в некоторых поверхностных папулезных элементах в результате трансэпидермальной элиминации измененного коллагена.
3. Дифференциальный диагноз. Кольцевидную гранулему часто ошибочно принимают за дерматофитию гладкой кожи из-за приподнятых и выступающих границ. Но, в отличие от дерматофитии, при гранулеме нет чешуек. Др. проявления кольцевидной гранулемы — папулезные высыпания могут напоминать ревматоидные узелки, особенно когда они сгруппированы на пальцах и локтях.
4. Гистопатология. Элемент сыпи состоит из гранулемы с центральной зоной из некротизированного коллагена, отложений муцина и периферического инфильтрата из лимфоцитов, гистиоцитов и гигантских клеток инородного тела. Гистологическая картина напоминает липоидный некробиоз и ревматоидный узелок, но незначительные гистопатологические различия позволяют дифференцировать эти заболевания.
5. Лечение. Высыпания сохраняются от нескольких месяцев до нескольких лет, но обычно проходят самостоятельно без остаточных изменений. До 50% кольцевидных гранулем исчезают в течение 2 лет. Нанесение местных ГКС препаратов с высокой или сверхвысокой активностью или в/очаговые инъекции (по 5-10 мг/мл) ГКС могут ускорить инволюцию, но обычно лечение не проводится.
д) Липоидный некробиоз:
1. Этиология и патогенез. Причина липоидного некробиоза неизвестна, но 50-75% пациентов страдают СД; липоидный некробиоз встречается у 0,3% всех больных СД. Он также отмечается у пациентов с ожирением, АГ и дислипидемиями.
2. Клинические проявления. Это заболевание начинается с появления эритематозных папул, которые превращаются в желтые склеротические бляшки неправильной формы с четкими фиолетовыми границами и центральной телеангиэктазией. Часто наблюдается шелушение, образование корок и изъязвление. Обычно высыпания локализуются на голенях (рис. 4). Характерно медленное увеличение отдельных элементов сыпи на протяжении многих лет, но могут наблюдаться длительные периоды стабильного состояния или полное заживление с образованием рубцов.
Рисунок 4. Желтая склеротическая бляшка липоидного некробиоза на голени
3. Гистопатология. В биоптате видны участки некробиотического коллагена с нечеткими границами по всей толще кожи, но в основном в низких слоях дермы, в сочетании с отложениями муцина. Эти участки окружены лимфогистиоцитарным гранулематозным инфильтратом. В некоторых элементах сыпи преобладает гранулематоз с ограниченным некробиозом коллагена.
4. Дифференциальный диагноз. Липоидный некробиоз необходимо клинически дифференцировать от ксантом, ограниченной склеродермии, кольцевидной гранулемы, узловатой эритемы и претибиальной микседемы.
5. Лечение. Высыпания сохраняются даже при хорошем контроле СД, но могут незначительно уменьшаться после применения местных ГКС с высокой активностью или после инъекции ГКС в очаг поражения. Также применяется пентоксифиллин.
1. Этиология и патогенез. Причина склероатрофического лишая — хронического воспалительного дерматоза — неизвестна. В нескольких исследованиях обнаружены ауто-АТл к белку 1 гликопротеинов внеклеточного матрикса 1 (ЕСМ-1). Но точная роль этих АТл в настоящее время продолжает изучаться.
2. Клинические проявления. Склероатрофический лишай манифестирует в виде блестящих уплотненных папул цвета слоновой кости, часто с фиолетовым ободком. На поверхности папул видны выступающие расширенные устья протоков сальных или потовых желез, в которых часто обнаруживают желтые или коричневые пробки. Папулы сливаются, образуя бляшки неправильной формы различного размера, по краям которых могут образовываться геморрагические пузыри. На более поздних стадиях атрофия приводит к образованию вдавленной бляшки складчато-атрофированной кожи.
Это заболевание чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. У девочек обычно поражается область вульвы (рис. 5), кожа перианальной зоны и промежности. Обширное поражение может привести к образованию склеротической атрофической бляшки в виде песочных часов, деформации половых губ и стенозу преддверия влагалища. У 20% пациентов развитию склероатрофического лишая вульвы предшествуют выделения из влагалища. У мальчиков часто поражаются крайняя плоть и головка полового члена, обычно в сочетании с фимозом. Большинству мальчиков с этим заболеванием не проводили обрезание в раннем возрасте.
Рисунок 5. Перивагинальная бляшка цвета слоновой кости с кровоизлиянием
Склероатрофический лишай может развиваться и на др. участках кожи, включая верхнюю часть туловища, шею, подмышечные впадины, сгибательные поверхности лучезапястных суставов, а также области вокруг пупка и глаз. Возможен сильный зуд.
3. Дифференциальный диагноз. У детей склероатрофический лишай чаще всего ошибочно принимают за очаговую склеродермию. Иногда эти два заболевания могут развиваться одновременно. Бляшки в области половых органов можно спутать с последствиями сексуального насилия.
4. Гистопатология. Биопсия позволяет поставить диагноз на основании обнаружения гиперкератоза с пробками в фолликулах, отечной дегенерации базальных клеток, лентовидного лимфоцитарного инфильтрата в дерме, гомогенизированного коллагена и истонченных эластических волокон в верхних слоях дермы.
5. Лечение. Склероатрофический лишай вульвы у детей обычно уменьшается в процессе полового созревания, но не всегда проходит полностью, и симптомы могут рецидивировать в течение всей жизни. Необходимо длительное наблюдение для своевременной диагностики развития плоскоклеточного рака. ГКС со сверхвысокой активностью для местного применения облегчают зуд и способствуют инволюции бляшек, в т.ч. в области наружных половых органов. Также используются такролимус и пимекролимус для местного применения. Неизвестно, влияет ли эффективность лечения на долгосрочный риск развития рака.
В РФ для лечения склеротического лихена назначают*:
{4С} [мометазона фуроат + гентамицин + эконазол + декспантенол] мазь тонким слоем на пораженные участки кожи 1-2 р/сут 7-14 дней;
{4С} [бетаметазон + гентамицин + клотримазол] мазь тонким слоем на пораженные участки кожи 1-2 р/сут 7-14 дней;
{1А} УФ-терапию дальнего длинноволнового диапазона (длина волны 340-400 нм): облучение начинают с дозы 5-20 Дж/см2, последующие разовые дозы повышают на 5-15 Дж/см2 до максимальной разовой дозы 20-60 Дж/см2;
{4С} при неэффективности фототерапии показан ацитретин внутрь по 30 мг/сут;
{5С} пациентам с аногенитальным расположением высыпаний при неэффективности фототерапии показан метотрексат п/к или внутрь (взрослым по 15 мг, детям по 0,3-1 мг/кг) 1 р/нед 6-12 мес.
P.S. * КР РФ «Лишай склеротический и атрофический», 2020 г.
ж) Ограниченная склеродермия:
1. Этиология и патогенез. Ограниченная склеродермия (морфея, morphea) — склерозирующее заболевание дермы и ПЖК неизвестной этиологии.
2. Клинические проявления. Ограниченная склеродермия характеризуется одиночными, множественными или линейными участками эритемы с четкими границами, которые превращаются в уплотненные, склеротические, атрофические бляшки (рис. 6), в дальнейшем заживающие или «выгорающие» с изменением пигментации. Заболевание чаще встречается у женщин. Самые распространенные типы — бляшечная и линейная ограниченная склеродермия. Может поражаться любой участок кожи. Заболевание, ограниченное линейной полосой на лобной области волосистой части головы, лбу и средней части лица, называется «en coup de sabre» («удар саблей»).
Рисунок 6. Эритематозная гиперпигментированная бляшка на ранней стадии ограниченной склеродермии
Ограниченная склеродермия на одной стороне лица называется прогрессирующей гемиатрофией лица, также известной как синдром Парри-Ромберга (Parry-Romberg). При этих формах заболевания прогноз хуже из-за сопутствующего поражения ЦНС, опорно-двигательного аппарата или косметически неприемлемой атрофии. Линейная бляшка над суставом может приводить к ограничению подвижности (рис. 7). Пансклеротическая ограниченная склеродермия — редкий, тяжелый вариант, приводящий к инвалидизации.
Рисунок 7. Линейная бляшка ограниченной склеродермии над голеностопным суставом
4. Гистопатология. Наблюдается утолщение или склероз дермы с дегенерацией коллагена.
5. Лечение. Ограниченная склеродермия сохраняется длительное время с постепенным увеличением кожных поражений в течение 3-5 лет, пока не произойдет спонтанное прекращение воспалительной фазы. Кальципотриен для местного применения отдельно или в сочетании с ГКС для местного применения с высокой или сверхвысокой активностью или такролимусом для местного применения используется при менее тяжелых заболеваниях.
При различных формах линейной ограниченной склеродермии и тяжелой бляшечной ограниченной склеродермии фототерапия УФ типа А-1 или метотрексатом — в некоторых случаях с пульс-терапией в/в или пероральными ГКС — позволяет остановить прогрессирование и помочь сократить продолжительность заболевания. Хороших сравнительных исследований, чтобы предложить оптимальную терапию, нет. При линейной форме над суставом необходима ЛФК для поддержания подвижности. Значительная поствоспалительная диспигментация может сохраняться в течение многих лет.
В РФ пациентам со склеродермией назначают*:
{3С} пеницилламин внутрь взрослым по 125-500 мг, детям (с 3 лет) по 8 мг/кг ежедневно или через день в течение 6-12 мес и более;
{5С} бензилпенициллин в/м по 500 000 ЕД 4 р/сут или по 1 млн ЕД 2 р/сут, на курс 15-40 млн ЕД. Проводят 2-3 курса терапии с интервалом 1,5-4 мес. Детям вводят в/м по 25 000-50 000 ЕД/кг в сутки. Препарат вводят 3-4 р/сут;
{4А} микофенолата мофетил таблетки взрослым и детям по 500-1000 мг/м2 в сутки, в 2-3 приема. Оптимальный режим дозирования и продолжительность использования определяется лечащим врачом индивидуально;
{5С} гидроксихлорохин взрослым внутрь по 200 мг 2 р/сут, с постепенным снижением дозы до 100-200 мг/сут, детям по 5 мг/кг в сутки, курс лечения до 6 мес;
{5С} флутиказон 0,005% мазь взрослым наносить 1 р/сут тонким слоем 4 нед, детям (с 6 мес) наносить мазь 0,005% 1 р/сут тонким слоем в виде аппликаций до 3-4 нед;
{5С} мометазон 0,1% мазь взрослым наносить на пораженные участки кожи 1 р/сут 4 нед, детям (с 2 лет) использовать 1 р/сут тонким слоем в виде аппликаций до 2-4 нед;
{5С} клобетазол 0,05% мазь взрослым и детям (с 1 года) наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 1-2 р/сут 3-4 нед;
{5С} бетаметазон 0,05% мазь взрослым, детям (с 1 года) наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 2 р/сут 4 нед;
{5С} алклометазон 0,05% мазь взрослым наносить на пораженные участки кожи 2-3 р/сут 4 нед, возможно использование под окклюзионную повязку. Детям (с 6 мес) использовать 1 р/сут тонким слоем в виде аппликаций до 3 нед;
{5С} метилпреднизолона ацепонат, 0,1% мазь взрослым наносить на пораженные участки кожи 1 р/сут до 6 нед, детям (с 4 мес) использовать 1 р/сут тонким слоем в виде аппликаций до 3 нед;
{5С} электрофорез гиалуронидазы: 64 ЕД гиалуронидазы растворяют в 30 мл дистиллированной воды, для подкисления среды до pH 5,2 добавляют 4-6 капель 0,1% р-ра кислоты хлористоводородной, вводят в очаги склеродермии при силе тока не более 0,05 миллиампер/см2, экспозиции 12-20 мин. Процедуры электрофореза гиалуронидазы проводят ежедневно или через день, на курс назначают 8-12 процедур. Возможно проведение 2-3 повторных курсов с интервалом 3-4 мес. Рекомендуется применять при минимальной активности заболевания.
1. Этиология и патогенез. Причина возникновения склередемы Бушке (Bushke's scleredema) неизвестна. Выделяют три типа заболевания. Типу 1 (55% случаев) предшествует лихорадочная болезнь, часто связанная с инфекцией ВДП или НДП (обычно стрептококковой инфекцией). Тип 2 (25%) связан с парапротеинемиями, включая множественную миелому. Тип 3 (20%) наблюдается при СД.
2. Клинические проявления. Почти 50% пациентов со склередемой <20 лет и почти всегда страдают 1-м типом заболевания. Этот тип имеет острое начало, с плотного отека лица и шеи, который быстро распространяется на ГК и руки по типу «свитера». Живот и ноги обычно не поражены. Лицо приобретает восковой, маскообразный вид. Пораженные участки при пальпации уплотненные и деревянистые, при надавливании пальцем ямок не остается, граница между отеком и здоровой кожей нечеткая. Кожа в очагах поражения нормального цвета и не атрофирована.
Склередема 2-го и 3-го типа может развиваться постепенно. Системные проявления, которые развиваются редко и обычно связаны с типами 2 и 3, характеризуются утолщением языка, дизартрией, дисфагией, ограничением движений глаз и суставов, а также плевральным, перикардиальным и перитонеальным выпотом. Также возможны изменения на ЭКГ. Лабораторные данные диагностической ценности не имеют.
3. Дифференциальный диагноз. Склередему необходимо дифференцировать от системной склеродермии, ограниченной склеродермии, микседемы, трихинеллеза, дерматомиозита, склеремы новорожденных и некроза ПЖК.
4. Гистопатология. При биопсии кожи обнаруживается увеличение толщины дермы в результате набухания и гомогенизации пучков коллагена, разделенных большими межволоконными пространствами. Специальные методы окрашивания позволяют выявить повышенное количество мукополисахаридов в дерме пациентов со склередемой.
5. Лечение. При склередеме 1-го типа активная фаза заболевания сохраняется в течение 2-8 нед. Спонтанное и полное разрешение обычно наступает через 6 мес или 2 года. Рецидивы наблюдаются редко. При 2-м и 3-м типах болезнь медленно прогрессирует. Специфической терапии нет.
и) Липоидный протеиноз (болезнь Урбаха-Вите, гиалиноз кожи и слизистых):
1. Этиология и патогенез. Липоидный протеиноз (болезнь Урбаха-Вите (Urbach-Wiethe)), АуР-заболевание, обусловлен мутациями в гене ЕСМ-1, который кодирует белок ЕСМ-1. ЕСМ-1 играет функциональную роль в структурной организации дермы, связываясь с перлеканом, матриксной металлопротеиназой 9 и фибулином. Патогенез включает инфильтрацию гиалином кожи, слизистой полости рта, гортани и внутренних органов.
2. Клинические проявления. Первоначально липоидный протеиноз может проявляться вскоре после рождения в форме охриплости. Поражения кожи развиваются позже в детском возрасте и состоят из желтоватых папул и узелков, которые могут сливаться, образуя бляшки. Классический признак — четкообразные папулы на веках. Высыпания также обнаруживаются на лице, предплечьях, шее, наружных половых органах, тыльной стороне пальцев и волосистой части головы, где они приводят к очаговой алопеции.
Аналогичные отложения гиалина обнаруживаются на губах, нижней поверхности языка, зеве, язычке, надгортаннике и голосовых складках. Язык увеличивается в размерах и при пальпации кажется твердым. Пациент м.б. не в состоянии высунуть язык. На лице иногда появляются оспенноподобные атрофические рубцы. В местах трения, напр. на локтях и коленях, возникают гипертрофические, гиперкератотические узелки; ладони могут диффузно утолщаться. Заболевание прогрессирует до начала взрослой жизни, но прогноз благоприятный.
Симметричное окостенение по бокам турецкого седла в медиальной височной области, которое можно обнаружить на рентгенограммах, считается патогномоничным признаком, но присутствует не у всех пациентов. Поражение гортани может привести к нарушению дыхания, особенно в младенческом возрасте, что требует трахеостомии. Сопутствующие патологии включают аномалии зубов, эпилепсию и рецидивирующий паротит в результате инфильтратов в протоке Стенсена (Stensen). Могут поражаться практически любые органы.
3. Гистопатология. Характерная гистологическая картина липоидного протеиноза включает дилатацию дермальных кровеносных сосудов и инфильтрацию гомогенным эозинофильным внеклеточным гиалином вдоль стенок капилляров и вокруг потовых желез. Гиалин в однородных пучках, диффузно расположенных в верхней части дермы, вызывает ее утолщение. Инфильтраты содержат липиды и мукополисахариды.
4. Лечение. Специфического лечения липоидного протеиноза нет.
к) Пятнистая атрофия (анетодермия):
1. Этиология и патогенез. Анетодермия характеризуется четко ограниченными участками дряблой кожи в связи с потерей в-ва дермы. Основного заболевания может не быть (первичная пятнистая атрофия), но в некоторых случаях анетодермия развивается после воспаления кожи. Вторичная пятнистая атрофия м.б. результатом прямого разрушения дермального эластина или иммунологически опосредованного эластолиза, особенно при наличии антифосфолипидных АТл, которые связаны с аутоиммунными нарушениями. В дальнейшем эластолиз становится результатом высвобождения эластазы из воспалительных клеток.
2. Клинические проявления. Размеры высыпаний составляют 0,5-1 см, и при наличии воспалительных изменений первоначально может наблюдаться эритема. Впоследствии элементы сыпи истончаются, становятся морщинистыми, бело-голубыми или гипопигментированными. Высыпания часто выступают над поверхностью кожи, но при пальпации легко вдавливаются в ПЖК из-за атрофии дермы. Чаще всего поражаются туловище, бедра, плечи и реже — шея и лицо. Элементы сыпи остаются неизменными в течение всей жизни. Новые пятна часто появляются на протяжении нескольких лет.
3. Гистопатология. Все типы пятнистой атрофии при гистопатологическом исследовании характеризуются очаговой утратой эластической ткани — это изменение легко пропустить без специальных методов окрашивания.
4. Дифференциальный диагноз. Анетодермия иногда напоминает ограниченную склеродермию, склероатрофический лишай, очаговую гипоплазию кожи, атрофические рубцы или конечные стадии хронических буллезных дерматозов.
5. Лечение. Эффективной терапии пятнистой атрофии нет.
1. Этиология и патогенез. Cutis laxa — гетерогенная группа заболеваний, связанных с патологией эластических тканей. Заболевание м.б. АуР (тип I: гены фибулина 5 и фибулина 4; тип II: ген ATP6V0A2), АуД (гены эластина и фибулина 5), Х-сцепленным (Cu2+-транспортирующая аденозинтрифосфатаза, α-полипептид) или приобретенным. Приобретенная дерматомегалия развивается после лихорадочного заболевания, воспалительных заболеваний кожи, таких как СКВ или мультиформная эритема, амилоидоз, крапивница, ангионевротический отек и реакции гиперчувствительности к пенициллину, а также у новорожденных, чьи матери в период беременности получали пеницилламин.
2. Клинические проявления. У пациента м.б. обширные складки дряблой кожи или наблюдаются только легкие ограниченные изменения, напоминающие анетодермию. Пациенты с тяжелой формой дерматомегалии имеют характерные черты лица: старческий вид с обвисшими щеками («маска бладхаунда»; рис. 8), крючковатый нос с открытыми ноздрями, короткая колумелла (перегородка преддверия носа), длинная верхняя губа и вывернутые нижние веки. Кожа в др. частях тела также дряблая и может напоминать плохо сидящую одежду.
Рисунок 8. Свисающие складки кожи у новорожденного с cutis laxa
Гиперэластичность и гипермобильность суставов, как при синдроме Элерса-Данло, отсутствуют. Многие младенцы кричат хриплым голосом, вероятно, из-за слабости голосовых связок. Прочность кожи при растяжении не изменена.
Доминантная форма cutis laxa может развиться в любом возрасте и обычно считается доброкачественной. Синдром дряблой кожи, манифестирующий в грудном возрасте, может сопровождаться в/утробной задержкой роста плода, слабостью связок и поздним закрытием родничка. Также возможна эмфизема легких и незначительные сердечно-сосудистые нарушения. У пациентов с более распространенной рецессивной формой заболевания выше риск тяжелых осложнений, таких как множественные грыжи, выпадение прямой кишки, атония диафрагмы, дивертикулы ЖКТ и МПС, легочное сердце, эмфизема, пневмоторакс, стеноз периферических ветвей ЛА и дилатация аорты.
Характерные черты лица включают антимонголоидный разрез глаз, широкий плоский нос и большие уши. Также наблюдаются аномалии скелета, кариес зубов, задержка роста и развития. У таких пациентов продолжительность жизни часто укорочена.
Кожные изменения, напоминающие cutis laxa, также могут наблюдаться при множестве др. синдромов, включая синдром Де Барси (De Barsy syndrome), синдром Ленца-Маевского (Lenz-Majewski syndrome), гиперостотическую карликовость, синдром SCARF (skeletal abnormalities — скелетные аномалии, cutis laxa — дряблая кожа, craniostenosis — краниостеноз, ambiguous genitalia — наружные половые органы промежуточного типа, retardation — умственная отсталость, facial abnormalities — аномалии лица), синдром морщинистой кожи, синдром патологической извитости артерий, синдром геродермии-остеодисплазии, синдром макроцефалии, алопеции, cutis laxa и сколиоза, синдром Урбана-Рифкина-Дэвиса (Urban-Rifkin-Davis syndrome) и синдром Костелло (Costello syndrome).
3. Гистопатология. Гистологически во всей дерме отмечается уменьшение содержания эластической ткани с фрагментацией, растяжением и агрегацией эластичных волокон.
4. Лечение. Лечение симптоматическое.
м) Эластическая псевдоксантома:
1. Этиология и патогенез. Эластическая псевдоксантома (ЭПК) — первичное заболевание эластической ткани. Большинство случаев заболевания вызваны мутациями в гене АВСС6. Основное нарушение при ЭПК — накопление минерализованной ткани в коже, мембране Бруха (Bruch) в сетчатке и стенках сосудов. Кожные проявления ЭПК могут наблюдаться при младенческом генерализованном кальцинозе артерий.
2. Клинические проявления. Изменения на коже часто появляются еще в детстве, но ранние признаки слабо выражены и могут остаться незамеченными. Характерные высыпания — не вызывающие симптомов желтые папулы размером 1-2 мм, расположенные в виде линейных или сетчатых структур или сливающихся бляшек, которые придают коже вид «булыжной мостовой» или гусиной кожи. Чаще всего поражается передняя поверхность шеи (рис. 9), подмышечные и паховые складки, пупок, бедра, а также локтевые и подколенные ямки.
Рисунок 9. Сливающаяся бляшка из измененной кожи при эластической псевдоксантоме
По мере того как изменения становятся более выраженными, кожа приобретает бархатистую текстуру и обвисает в виде дряблых неэластичных складок. Лицо обычно не страдает. Возможны поражения слизистой оболочки губ, ротовой полости, прямой кишки и влагалища. Наблюдаются изменения соединительной ткани медии и интимы кровеносных сосудов, мембраны Бруха и эндокарда или перикарда, что может привести к нарушениям зрения, ангиоидным полосам на мембране Бруха, перемежающейся хромоте, окклюзии церебральных и коронарных сосудов, АГ и кровотечению из ЖКТ, матки или слизистых оболочек.
У женщин с ЭПК повышен риск самопроизвольного аборта в I триместре. Поражение артерий обычно проявляется во взрослом возрасте, но перемежающаяся хромота и стенокардия наблюдаются уже в раннем детском возрасте.
3. Гистопатология. Гистопатологическое исследование позволяет выявить фрагментированные отекшие и слипшиеся эластические волокна в средней и нижней трети дермы. Волокна «+» окрашиваются на кальций. Количество коллагена рядом с измененными эластическими волокнами уменьшено, и он расщеплен на тонкие волокна. Аберрантный кальциноз эластических волокон внутренней эластической пластинки артерий при ЭПК приводит к сужению просвета сосуда.
4. Лечение. Эффективного лечения ЭПК нет, хотя лазерная терапия помогает предотвратить кровоизлияние в сетчатку. Использование пероральных фосфатсвязывающих средств показало многообещающее уменьшение степени кальциноза эластических волокон.
1. Этиология и патогенез. Перфорирующий серпигинозный эластоз (ПСЭ) характеризуется экструзией измененных эластических волокон через эпидермис. Первичная патология при ПСЭ локализуется в эластине кожи и вызывает клеточный ответ, который в итоге приводит к экструзии аномальной эластической ткани.
2. Клинические проявления. ПСЭ — необычное кожное заболевание, при котором плотные кератотические папулы телесного цвета размером 1-3 мм сгруппированы в виде дугообразных и кольцевидных узоров на заднебоковой части шеи и конечностях (рис. 10), а иногда и на лице и туловище. ПСЭ обычно манифестирует в детском или подростковом возрасте. Папула состоит из четко ограниченной области эпидермальной гиперплазии, которая сообщается с подлежащей дермой через узкий канал.
В верхней части дермы, особенно в сосочках, значительно увеличивается количество и размер эластических волокон. Примерно 30% случаев ПСЭ возникают на фоне несовершенного остеогенеза, синдрома Марфана (Marfan syndrome), ЭПК, синдрома Элерса-Данло, синдрома Ротмунда-Томсона (Rothmund-Thomson syndrome), склеродермии, акрогерии и синдрома Дауна (Down syndrome). ПСЭ также описан при терапии пеницилламином.
3. Гистопатология. При гистологическом исследовании обнаруживается гиперплазия эпидермиса с экструзией аномальных эластичных волокон и поверхностный лимфоцитарный инфильтрат.
5. Лечение. Лечение ПСЭ неэффективно, но высыпания не вызывают дискомфорта и могут спонтанно исчезнуть.
о) Реактивный перфорирующий коллагеноз:
1. Этиология и патогенез. Первичный процесс при реактивном перфорирующем коллагенозе представляет собой трансэпидермальную элиминацию измененного коллагена. Описана семейная АуР-форма.
2. Клинические проявления. Реактивный перфорирующий коллагеноз манифестирует в раннем детском возрасте в виде небольших папул на тыльной стороне кистей и предплечий, локтях, коленях, а иногда и на лице и туловище. В течение нескольких недель папулы увеличиваются до 5-10 мм и становятся вдавленными в центре, где образуются кератотические пробки (рис. 11). Отдельные элементы спонтанно разрешаются через 2-4 мес, оставляя гипопигментированные пятна или рубцы. Возможно появление новых высыпаний; иногда наблюдается линейный феномен Кёбнера (Koebner phenomenon); также папулы могут образовываться в ответ на низкие температуры или поверхностные травмы, такие как ссадины, укусы насекомых и акне.
Рисунок 11. Гиперкератотические папулы при реактивном перфорирующем коллагенозе
3. Гистопатология. Коллаген в сосочковом слое дермы находится внутри чашеобразной перфорации в эпидермисе. Центральный кратер содержит воспалительные клетки с пикнотическими ядрами и кератиновый детрит.
4. Дифференциальный диагноз. Реактивный перфорирующий коллагеноз м.б. похож на ПСЭ и болезнь Кирле (Kyrle).
5. Лечение. Реактивный перфорирующий коллагеноз разрешается самостоятельно через 6-8 нед. Ретиноевая кислота для местного применения ускоряет процесс выздоровления.
п) Ксантомы. См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
р) Болезнь Фабри. См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
с) Мукополисахаридозы. См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Для некоторых мукополисахаридозов характерна толстая, грубая, неэластичная кожа, особенно на конечностях, и генерализованный гирсутизм. Телеангиэктазии на лице, предплечьях, туловище и ногах описаны при синдромах Шейе (Scheie) и Моркио (Morquio). У некоторых пациентов с синдромом Хантера (Hunter) характерные плотные папулы и узлы цвета слоновой кости с гофрированной поверхностью сгруппированы в симметричные бляшки на верхней части туловища (рис. 12), плечах и бедрах. Эти необычные высыпания появляются на первом десятилетии жизни, а затем спонтанно исчезают.
Рисунок 12. Папулы цвета слоновой кости на коже верхней части спины при синдроме Хантера
т) Мастоцитоз:
1. Этиология и патогенез. Мастоцитоз — спектр заболеваний, от единичных кожных узлов до диффузной инфильтрации кожи в сочетании с поражением др. органов (табл. 1). Все варианты заболевания характеризуются скоплением тучных клеток в дерме. Выделяют четыре типа мастоцитоза: одиночная мастоцитома, пигментная крапивница (две формы), диффузный кожный мастоцитоз и телеангиэктазия пятнистая эруптивная персистирующая (telangiectasia macularis eruptiva perstans). Две формы пигментной крапивницы — детский вариант, который разрешается без последствий, и форма, которая может начаться как в детстве, так и во взрослой жизни и связана с мутацией (чаще всего мутацией D816V) в гене фактора стволовых клеток.
Фактор стволовых клеток (фактор роста тучных клеток), который может секретироваться кератиноцитами, стимулирует пролиферацию тучных клеток и увеличивает выработку меланина меланоцитами. Местные и системные проявления заболевания частично считаются результатом высвобождения гистамина и гепарина из гранул тучных клеток. Гепарин в значительных количествах присутствует в тучных клетках, но нарушения коагуляции возникают редко. Сосудорасширяющий Pg D2 или его метаболит усиливают приливы крови к коже. Уровни триптазы в сыворотке крови м.б. повышены, но не постоянно.
2. Клинические проявления. Одиночные мастоцитомы обычно имеют диаметр 1-5 см. Эти образования могут присутствовать при рождении или возникают в течение 1-го года жизни на любом участке кожи. Сначала появляются рецидивирующие преходящие волдыри или пузыри; со временем на их месте образуется инфильтрированная упругая бляшка розового, желтого или коричневого цвета (рис. 13). Поверхность бляшки становится бугристой, напоминает апельсиновую корку, может появиться гиперпигментация. Потирание или травма этого пятна или папулы приводит к появлению отека, приобретая вид уртикарии (симптом Дарье (Darier)) из-за местного выброса гистамина. Иногда развиваются системные признаки высвобождения гистамина.
Рисунок 13. Клинические и гистологические характеристики при мастоцитозе у детей. Диагноз мастоцитоза у детей часто очевиден, и биопсию кожи выполняют редко. Гистологический диагноз кожного мастоцитоза должен включать увеличение количества и доли тучных клеток по сравнению с др. воспалительными клетками. Тучные клетки м.б. округлыми, кубовидными, веретеновидными или гистиоцитоподобными. Эозинофилы могут обнаруживаться при всех подтипах мастоцитоза. Гиперпигментация эпидермиса возможна при пигментной крапивнице и диффузном кожном мастоцитозе, а при мастоцитоме эпидермис обычного цвета, (а-д) Пигментная крапивница: a — пятнисто-папулезная пигментная крапивница; b — бляшечная пигментная крапивница; c — обширная пигментная крапивница с бляшками и пятнами; d — биопсия кожи: увеличение количества и доли тучных клеток вокруг сосудов или рассеянных в дерме, дилатация капилляров поверхностного слоя дермы; e — окрашивание на c-Kit. (f-j) Мастоцитома: f — мастоцитома на кисти; g — мастоцитома на предплечье; h, i — биопсия кожи: обильная и диффузная инфильтрация тучными клетками всей дермы. Тучные клетки всегда узнаваемы, с большой розовой зернистой цитоплазмой и круглым плотным центральным ядром; j — окрашивание на c-Kit. (k-n) Диффузный кожный мастоцитоз: k — диффузная инфильтрация кожи; l — обширные буллезные высыпания в сочетании с инфильтрацией на спине; m — биопсия кожи: диффузная инфильтрация дермы тучными клетками с некоторым фиброзом и расширенными капиллярами; n — окрашивание на c-Kit.
Пигментная крапивница — самая частая форма мастоцитоза у детей. При первом типе пигментной крапивницы, классическом младенческом типе, высыпания могут присутствовать при рождении, но чаще появляются волнами в возрасте от первых нескольких месяцев жизни до 2 лет. После 3-4 лет новые очаги возникают редко. В некоторых случаях ранние буллезные или уртикарные поражения исчезают только для того, чтобы рецидивировать на том же месте, и в конечном итоге становятся фиксированными и гиперпигментированными.
В др. случаях начальные высыпания уже гиперпигментированы. Возникновение новых элементов сыпи обычно уменьшается к 2 годам жизни. Размер отдельных элементов составляет от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Это м.б. пятна, папулы или узлы различного цвета, от желто-коричневого до шоколадно-коричневого, часто с нечеткими границами (рис. 13). Более крупные узелковые высыпания, такие как одиночные мастоцитомы, могут иметь характерную текстуру «апельсиновой корки». Высыпания при пигментной крапивнице бывают редкими или многочисленными и часто симметрично распределены.
Ладони, подошвы и лицо иногда остаются чистыми, как и слизистые оболочки. Можно вызвать быстрое появление эритемы и волдырей в ответ на энергичное потирание элемента сыпи. Также часто наблюдается уртикарный дермографизм на здоровой коже. Детей может беспокоить сильный кожный зуд. Системные признаки высвобождения гистамина, такие как анафилактоидные эпизоды, артериальная гипотензия, обмороки, головная боль, эпизодические приливы, тахикардия, симптомы бронхообструкции, колики и диарея, встречаются редко и характерны для более тяжелых типов мастоцитоза. Самый частый симптом — покраснение кожи (приливы).
Второй тип пигментной крапивницы может начаться в младенчестве, но обычно развивается во взрослом возрасте. Этот тип не проходит с течением времени, и новые высыпания продолжают появляться на протяжении всей жизни. Он обусловлен мутациями в гене фактора стволовых клеток. Пациенты с этим типом мастоцитоза относятся к популяции, у которой может развиться системное заболевание.
Системный мастоцитоз характеризуется патологическим увеличением количества тучных клеток в др. тканях, кроме кожи. Он развивается у 5-10% пациентов с мастоцитозом, связанным с мутацией фактора стволовых клеток, и редко встречается у детей. Поражения костей часто не вызывают явных симптомов (но м.б. болезненными) и обнаруживаются рентгенологически как очаги остеопороза или остеосклероза, в основном в осевом скелете. Поражение ЖКТ становится причиной жалоб на боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, стеаторею и вздутие живота. Инфильтраты слизистой оболочки могут обнаруживаться при исследовании с контрастированием барием или при биопсии тонкой кишки. Также возможны пептические язвы.
Описана гепатоспленомегалия из-за инфильтратов тучных клеток и фиброза, а также пролиферация тучных клеток в ЛУ, почках, околонадпочечниковой ПЖК и костном мозге. Нарушения в анализе периферической крови, напр. анемию, лейкоцитоз и эозинофилию, отмечают у 30% пациентов. Может развиться тучноклеточный лейкоз.
Диффузный кожный мастоцитоз характеризуется диффузным поражением кожи, а не отдельными гиперпигментированными элементами сыпи. При рождении признаков заболевания обычно нет, оно манифестирует в первые несколько месяцев жизни. В редких случаях возможен дебют с сильного генерализованного зуда при отсутствии видимых изменений кожи. Кожа обычно выглядит утолщенной, розового или желтого цвета, может иметь тестоватую консистенцию и текстуру, напоминающую апельсиновую корку. Поверхностные изменения особенно выражены в сгибательных областях. Часто наблюдаются рецидивирующие буллы (см. рис. 13), рефрактерный зуд и приливы.
Телеангиэктазия пятнистая эруптивная персистирующая — еще один вариант, при котором на туловище возникают телеангиэктатические гиперпигментированные пятна. При трении шпателем или пальцем этих высыпаний уртикарные элементы не образуются. Эта форма заболевания встречается в основном у подростков и взрослых.
3. Дифференциальный диагноз. ДД одиночных мастоцитом включает рецидивирующее буллезное импетиго, простой герпес, врожденные меланоцитарные невусы и ювенильную ксантогранулему.
Пигментную крапивницу следует дифференцировать от лекарственных высыпаний, поствоспалительных пигментных изменений, ювенильной ксантогранулемы, пигментных невусов, веснушек, ксантом, хронической крапивницы, укусов насекомых и буллезного импетиго. Диффузную кожную мастоцитому можно ошибочно принять за эпидермолитический гиперкератоз.
Телеангиэктазию пятнистую эруптивную персистирующую следует дифференцировать от др. причин телеангиэктазии. Системные проявления мастоцитоза м.б. похожи на феохромоцитому, карциноидный синдром, опухоли, секретирующие вазоактивные интестинальные пептиды, васкулит, аутовоспалительные заболевания, синдром гипер-IgE, соматоформные нарушения, вегетативную дисфункцию, ангионевротический отек, хроническую крапивницу и анафилаксию.
4. Прогноз. Спонтанная инволюция наблюдается у всех пациентов с одиночными мастоцитомами и классической детской пигментной крапивницей. Частота системных проявлений у этих пациентов очень низкая. Средняя продолжительность пигментной крапивницы составляет ~10 лет. Большее количество высыпаний в раннем возрасте может привести к более позднему разрешению.
5. Лечение. Одиночные мастоцитомы не требуют лечения. Буллезные элементы можно лечить с помощью местных ГКС после каждого эпизода появления пузырей.
При пигментной крапивнице приливы м.б. вызваны слишком горячими ваннами, энергичным растиранием кожи и некоторыми ЛС, такими как кодеин, ацетилсалициловая кислота, морфин, атропин, кеторолак, спирт, тубокурарина хлорид (Тубркурарин), йодсодержащие рентгенографические контрастные в-ва и полимиксин В (табл. 2). Рекомендуется избегать этих триггерных факторов. Можно безопасно проводить общую анестезию с соблюдением соответствующих мер предосторожности.
При наличии симптомов м.б. эффективны пероральные антигистаминные препараты. Антагонисты рецепторов Н1 (гидроксизин) — препараты первого выбора при системных признаках высвобождения гистамина. Если антагонисты Н1 неэффективны, антагонисты рецепторов H2, могут помочь в уменьшении зуда или гиперсекреции желудочного сока. Местные ГКС применяют при появлении на коже уртикарных элементов и пузырей. Пероральные стабилизаторы мембран тучных клеток, напр. кромолин натрия или кетотифен, также эффективны при диарее или спастических болях в животе, при некоторых системных симптомах, таких как головная или мышечная боль. Ми-достаурин, ингибитор KIT, эффективен у пациентов с системным мастоцитозом.
Лечение пациентов с диффузным кожным мастоцитозом такое же, как и при пигментной крапивнице, но должно начинаться в раннем возрасте. Для контроля симптомов может потребоваться фототерапия узкополосным УФ (УФ-типа В или А-1) или PUVA-терапия.
Элементы сыпи при телеангиэктазии пятнистой эруптивной персистирующей можно попытаться убрать с помощью сосудистых импульсных лазеров на красителях.
