1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование в щитовидной железе ± экстракапсулярная инвазия ± метастатическая лимфаденопатия ± отдаленные метастазы
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется едва заметный изоэхопенный узел в правой доле щитовидной железы. Видны множественные точечные эхогенные очагибез акустической тени, диффузно распределенные в обеих долях щитовидной железы. Визуализируются также пищевод и трахея.
(Справа) УЗИ, продольная проекция в левой доле щитовидной железы визуализируются множественные эхогенные оча ги В в ее паренхиме. После операции подтвердился диффузный склерозирующий тип ПР, составляющий 0,7-5% всех вариантов ПР преимущественно встречающийся в молодом возрасте и чаще метастазирующий в лимфоузлы и легкие.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется изоэхоген-ный узел, ограниченный щитовидной железой, с «ободком», кистозным очагом и перегородкой. Обратите внимание, что в этом узле эхогенные включения отсутствуют.
(Справа) Допплерография: определяется кровоток на периферии в виде «ободка» и в солидной части узла. Была выполнена операция, подтвердился минимально инвазивный фолликулярный рак (ФР), имитирующий доброкачественный узел щитовидной железы. Летальность при ФР составляет 3%; редко обнаруживаются метастазы (8-10%), ± пенетрация капсулы. Сосуды не поражаются.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется большая солидная гипоэхогенная опухоль щитовидной железы с нечеткими границами. Обратите внимание на инфильтративный характер краев, подозрительный на злокачественный характер.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: в левой доле щитовидной железы визуализируется узел с инфильтративными краями, распространяющийся за пределы железы. Обратите внимание на тромб в прилежащих отделах средней щитовидной вены 53 (спереди от общей сонной артерии S3), проникающий во внутреннюю яремную вену. Была выполнена операция, подтвердился ФР. При допплерографии в опухолевом тромбе обнаружился кровоток.
2. УЗИ при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы:
• Признаки ПР при серошкальной сонографии:
о 10-20%: мультифокальные, 70%: солидные, 77-90% гипоэхогенные:
- Преимущественно низкая эхогенность вследствие плотно расположенного клеточного компонента и разбросанных включений коллоида
о Точечные микрокальцинаты высокоспецифичны для ПР; обычно обнаруживаются мелкие кальцинаты/эхогенные очаги ± задняя акустическая тень
о Большинство опухолей нечетко отграничены и имеют неровные края, в 15—30% случаев может выявляться незамкнутый «ободок»
о Опухоль часто лимфогенно метастазирует в другие отделы щитовидной железы и соседние ткани, что объясняет мультифокальное поражение и регионарную метастатическую лимфаденопатию
о Большие опухоли могут прорастать в подподъязычные мышцы, пищевод, трахею, возвратный гортанный нерв, сосуды шеи
о Цветовая допплерография: хаотический кровоток в узле, стенке и перегородках кистозно измененных узлов
• Признаки метастатической лимфаденопатии (ПР) при серошкальном УЗИ:
о Распределение: глубокие шейные, пре-/паратрахеальные, предгортанные, заглоточные, средостенные лимфоузлы
о Лимфоузлы преимущественно гиперэхогенные (80%) по сравнению с мышцами, в 50% обнаруживаются точечные кальцинаты
о Цветовая допплерография: кистозный некроз (25%) и кровоток в солидном компоненте и перегородках
о УЗ-картина метастатической лимфаденопатии при ПР часто схожа с первичной опухолью щитовидной железы
• Признаки ФР при серошкальной сонографии:
о Доброкачественную фолликулярную аденому невозможно отличить от ФР при помощи методов визуализации или биопсии:
- Дифференциальная диагностика осуществляется уже после операции на основании инвазии сосудов и капсулы:
Вследствие чего и аденома, и ФР часто рассматриваются как единые фолликулярные поражения
о В большинстве случаев ФР развивается из аденомы
о Подозрительные УЗ-признаки ФР:
- Плохо отграниченная солидная гипоэхогенная опухоль с неоднородной структурой
- Гипоэхогенное включение или изо-/гиперэхогенная солидная опухоль с толстой капсулой/неровными краями
- Явная инвазия трахеи, пищевода, подподъязычных мышц, крупных сосудов
- Цветовая допплерография: выраженный хаотический ин-транодулярный > перинодулярный кровоток
- Метастатическое поражение костей, легких, реже лимфоузлов; часто при обнаружении опухоли уже имеются метастазы
2. Рекомендации по визуализации папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ: солидная гипоэхогенная опухоль с точечными кальцинатами-специфический признак ПР (кальцинаты соотносятся с псаммоматозными тельцами при микроскопии):
- УЗИ позволяет идентифицировать злокачественные узелки, контролировать тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ), используется для контрольного исследования ложа щитовидной железы после операции
о КТ с КУ/МРТ выполняются при подозрении на позднюю стадию заболевания (местно инвазивная первичная опухоль, массивная лимфаденопатия)
• Выбор протокола:
о После оценки щитовидной железы ищите экстракапсулярное распространение, местную инвазию, лимфаденопатию
о ПР часто обнаруживается на фоне многоузлового зоба:
- Использование контраста на основе йода для КТ не противопоказано, но требует задержки лечения I-131 на 4-8 недель
(Слева) КТ с КУ, корональной реформатированная проекция: визуализируется опухоль верхнего полюса почки с четкими границами. Имеются множественные метастазы в легких и костях. Была выполнена биопсия кости, подтвердился метастаз фолликулярного рака.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у этого же пациента визуализируется большая солидная гипоэхогенная опухоль без включений кальция в правой доле щитовидной железы, распространяющаяся за ее пределы в. Обратите внимание, что опухоль близко прилежит к сонной артерии. Была выполнена операция, подтвердился ФР, часто проявляющийся гематогенными метастазами, что может служить ключом к диагнозу.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется солидная гипоэхогенная опухоль с каль -цинатами в структуре. Оцените нечеткие/лучистые края SE опухоли - подозрительный признак злокачественности. Обратите внимание на незамкнутый «ободок», наблюдающийся в 15-30% случаев.
(Справа) Цветовая допплерография: определяется выраженный хаотичный кровоток в узле. Такая картина типична для ПР, с легкостью подтверждаемого при помощи ТАБ.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция и ЭГСВ: визуализируется ПР. Шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (180 кПа, жесткая ткань) цвета. Опухоль выглядит неоднородной из-за обширных наложений красного цвета. Максимальное значение ЭГСВ в циркулярной зоне интереса состав ляет 165,3 кПа (очень высокое).
(Справа) УЗИ, поперечная проекция и ЭГСВ: визуализируется ФР, преимущественно синего цвета (мягкая ткань) без включений низкой эластичности. Максимальное значение ЭГСВ в циркулярной зоне интереса составило 37 кПа. Такое небольшое значение может наблюдаться в доброкачественных узлах. ЭГСВ не всегда оптимальна для выявления ФР.
в) Дифференциальная диагностика папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы:
1. Медуллярный рак:
• Имитирует ПР на УЗИ; грубые обызвествления с акустической тенью в сочетании с гипоэхогенными лимфоузлами
2. Фолликулярная аденома:
• Солитарная, однородная, хорошо отграниченная, изо-/гиперэхогенная опухоль щитовидной железы с перинодальным кровотоком, без местной инвазии или лимфаденопатии/метастазов
3. Анапластический рак:
• Быстро растущая инвазивная опухоль щитовидной железы низкой эхогенности, с нечеткими границами, ± кальцинатами и выраженной хаотической васкуляризацией
4. Многоузловой зоб (МУЗ):
• Множественные узлы, неоднородная структура, ± кистозные изменения, ± грубые обызвествления и перинодальная васкуляризация; всегда ищите подозрительные узлы на фоне МУЗ
г) Патология. Общая характеристика:
• Рак щитовидной железы:
о Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ): папиллярный (80%), фолликулярный (10%), медуллярный (5-10%), анапластический (1-2%)
• Пути метастазирования:
о Местная инвазия с вовлечением возвратного гортанного нерва, трахеи, пищевода
о Лимфогенное метастазирование: клетки опухоли в лимфоузлах при микроскопии обнаруживаются при ПР (50%) >> ФР (10%)
о Отдаленные метастазы: ФР (20%) > ПР (5-10%), преимущественно в легких, костях, ЦНС
• Анатомия:
о Отток лимфы от щитовидной железы осуществляется в паратрахеальные, глубокие шейные, добавочные спинальные, заглоточные лимфоузлы
о ДРЩЖ метастазирует в паратрахеальные лимфоузлы средостения
д) Список использованной литературы:
1. Remonti LR et al: Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Thyroid. 25(5):538-50, 2015
2. Hoang JK et al: US features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls. Radiographics. 27(3):847—60; discussion 861-5, 2007
Видео урок пример УЗИ щитовидной железы и прилежащих образований шеи
