2. Определения:
• Яремно-двубрюшный лимфоузел: «сторожевой» (наиболее краниальный) узел вблизи ВЯВ у угла нижней челюсти
• Лимфоузел Вирхова: «сигнальный», наиболее каудальный лимфоузел глубокой шейной цепочки
• Лимфоузел Труазье: узел поперечной шейной цепочки, лежащий ближе всего к средней линии
• Лопаточно-подъязычный: лимфоузел глубокой шейной цепочки, лежащий над лопаточно-подъязычной мышцей в области пересечения ею яремной вены
• Дельфийский: претрахеальный лимфоузел
На рисунке (вид сбоку под углом) показаны основные группы лимфоузлов шеи. Лимфоузлы внутренней яремной цепочки делятся на верхние, средние, и нижние плоскостью подъязычной кости и перстневидного хряща. Аналогично добавочные спинальные лимфоузлы делятся на верхние и нижние плоскостью перстневидного хряща.
На рисунке (вид сбоку) показаны лицевые и паротидные лимфоузлы. Эти лимфоузлы нельзя отнести к какому-либо уровню. Их необходимо описывать согласно анатомическому расположению. Обратите внимание, что внутренняя яремная цепочка (ВЯЦ) принимает в себя лимфу от верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, а также от шеи.
• В норме у взрослых людей может обнаруживаться до 300 шейных лимфоузлов:
о Небольших размеров, овальной/бобовидной формы
о Анатомия: капсула, корковое и мозговое вещество, ворота
• УЗ-картина нормального шейного лимфоузла:
о Небольшой размер, овоидная форма
о Четкие края
о Однородное гипоэхогенное корковое вещество, эхогенные ворота
о Кровоток в воротах при цветовой/энергетической допплерографии
УЗИ, поперечная проекция: в средней трети шеи визуализируется неизмененный шейный лимфоузел овоидной формы с эхогенными воротами. Лимфоузлы часто обнаруживаются спереди от сонной артерии/внутренней яремной вены.
На УЗИ, продольная проекция: на уровне средней трети шеи спереди от общей сонной артерии визуализируется неизмененный гипоэхогенный эллипсовидный лимфоузел с эхогенными воротами.
УЗИ, продольная проекция: у пациента с известным папиллярным раком щитовидной железы определяется метастатическое поражение лимфоузла. Обратите внимание на эксцентрическую гипертрофию коркового вещества и неизмененные ворота в небольшом вторично измененном лимфоузле.
Цветовая допплерография, поперечная проекция: определяется кровоток в эхогенных воротах неизмененного шейного лимфоузла.
Энергетическая допплерография, продольная проекция: определяется кровоток в эхогенных воротах неизмененного шейного лимфоузла. Эхогенные ворота с наличием кровотока-признаки доброкачественности лимфоузла.
Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется небольшое повышение кровотока в воротах реактивно измененного лимфоузла. Новые высокочастотные датчики легко позволяют оценить васкуляризацию лимфоузла в норме и при ее нарушении.
• Лучевая классификация лимфоузлов:
о Уровень I: подбородочные и поднижнечелюстные лимфоузлы:
- Уровень IA: подбородочные лимфоузлы (обнаруживаются между передними брюшками двубрюшных мышц)
- Уровень IB: поднижнечелюстные лимфоузлы (вокруг поднижнечелюстных желез в поднижнечелюстном пространстве)
о Уровень II: верхние лимфоузлы ВЯВ (от заднего брюшка двубрюшной мышцы до подъязычной кости):
- Уровень IIA: лимфоузлы II уровня спереди, изнутри, снаружи, сзади от ВЯВ; лимфоузлы позади ВЯВ неотделимы от вены; включают яремно-двубрюшную группу лимфоузлов
- Уровень IIB: лимфоузлы II уровня позади ВЯВ, отделенные от нее жировой пластинкой
о Уровень III: лимфоузлы вблизи среднего сегмента ВЯВ:
- От подъязычной кости до нижнего края перстневидного хряща
о Уровень IV: лимфоузлы вблизи нижнего сегмента ВЯВ:
- От нижнего края перстневидного хряща до ключицы
о Уровень V: лимфоузлы в заднем шейном пространстве/ДСЦ:
- Лимфоузлы ДСЦ лежат позади заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы
- Уровень VA: верхние лимфоузлы ДСЦ от основания черепа до нижнего края перстневидного хряща
- Уровень VB: нижние лимфоузлы ДСЦ от перстневидного хряща до ключицы
о Уровень VI: лимфоузлы висцерального пространства:
- Обнаруживаются от подъязычной кости до вершины рукоятки грудины
- Группа срединных шейных лимфоузлов
- Выделяют предгортанные, пре- и паратрахеальные лимфоузлы
о Уровень VII: верхние лимфоузлы средостения:
- Между сонными артериями от вершины рукоятки грудины (вверху) до безымянной вены (внизу)
• Другие группы лимфоузлов, не включенные в стандартную классификацию:
о Околоушные лимфоузлы: интра- и экстрагландулярные
о Заглоточные (ЗГП): медиальные и латеральные лимфоузлы ЗГП
о Группа лицевых лимфоузлов
УЗИ, поперечная проекция: у женщины с болезненными задними лимфоузлами шеи визуализируются множественными увеличен -ные лимфоузлы с симметрично гипертрофированным корковым веществом и неизмененными эхогенными воротами. Локализация и анамнез позволяют заподозрить гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит.
УЗИ, поперечная проекция: у пациента с известным плоскоклеточным раком визуализируются множественные солидные гипоэхогенные лимфоузлы без кальцинатов в структуре. Ворота в данных лимфоузлах отсутствуют. Картина соответствует метастатическому поражению лимфоузлов.
УЗИ, продольная проекция: визуализируются множественные солидные гипоэхогенные лимфоузлы без кальцинатов с зернистыми эхогенными включениями. Ворота не определяются. Обратите внимание на отсутствие некроза, отека, кальцинатов. УЗ-картина позволяет заподозрить лимфому.
Допплерография, поперечная проекция: отчетливо визуализируются расходящиеся сосуды в воротах лимфоузла заднего треугольника у пациента с гистиоцитарным некротическим лимфаденитом (Кикучи-Фуджимото).
Энергетическая допплерография, поперечная проекция: у пациента с метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи определяется типичный патологический периферический кровоток во вторично измененном лимфоузле. Наиболее информативным методом диагностики является тонкоигольная биопсия периферических отделов лимфоузла.
Допплерография, продольная проекция: определяется выраженный кровоток в воротах и на периферии лимфоузла, обычно наблюдающийся при лимфоматозе. Васкуляризацию лимфоузлов лучше всего можно оценить на продольных сканах.
в) Визуализация лимфатических узлов шеи:
1. Вопросы:
• Применимые признаки злокачественности на УЗИ:
о Форма: округлая, отношение длинника к поперечнику <2
о Отсутствие эхогенных ворот
о Интранодальный некроз (кистозный/коагуляционный)
о Экстракапсулярное распространение: нечеткие края
о Периферический/подкапсульный кровоток при цветовой/энергетической допплерографии
о Повышение внутрисосудистой резистентности в лимфоузле: индекс резистентности (ИР) >0,8, индекс пульсатильности (ИП)> 1,6
о Внутренняя структура: точечные кальцинаты во вторично измененном лимфатическом узле у пациента с первичным папиллярным раком щитовидной железы; ретикулярная/псев-докистозная картина при лимфоматозном поражении
• Ни одна находка сама по себе не является достаточно специфичной; необходимо сочетание признаков
• Точность диагностики помогает повысить тонкоигольная биопсия
• Туберкулез лимфоузлов имитирует метастазы:
о Дифференциальные признаки: интранодальный некроз, «матовость» лимфоузла, отек мягких тканей и смещение сосудов в воротах/отсутствие сосудов, кальцинаты (после лечения)
2. Особенности:
• Разные первичные опухоли характеризуются метастатическим поражением различных групп лимфоузлов; крайне важно понимать типичные пути лимфогенного распространения
• У пациента с вторичным объемным образованием шеи можно предположить ту или иную первичную опухоль
• Нетипичное поражение лимфоузлов позволяет заподозрить агрессивную опухоль или вторую первичную опухоль
3. Ошибки:
• Лимфоузлы в ЗГП и верхнем средостении нельзя оценить на УЗИ
г) Клинические особенности:
• Метастазы плоскоклеточного рака в лимфоузлах связаны со I долговременной выживаемости на 50%:
о При экстранодальном распространении выживаемость I еще на 50%
• Расположение вторично измененных шейных лимфоузлов может помочь предугадать локализацию первичной опухоли:
о Метастатическое поражение лимфоузлов в ЗГП и заднем треугольнике наблюдается при раке носоглотки, поражение нижних шейных лимфоузлов-при раке легкого
о При обнаружении лимфоузла Вирхова в отсутствие изменений со стороны верхних шейных лимфоузлов, первичная опухоль находится вне шеи, показано обследование все органов и систем
