• Вены лица:
о Лицевая вена:
- Начинается в области угла между глазом и носом
- Идет книзу, пересекая жевательную мышцу, огибает нижнюю челюсть
- Впадает в ВЯВ на уровне подъязычной кости
- Собирает кровь от глазницы (через надглазничную, верхнюю глазничную вену), губ, челюстей, лицевых мышц
о Глубокая вена лица:
- Собирает кровь от глубоких тканей лица, соединяется с лицевой веной посредством крыловидного сплетения
о Крыловидное сплетение:
- Сеть сосудистых каналов в жевательном пространстве между височной/латеральной крыловидной мышцами
- Соединяет кавернозные синусы и венозное сплетение ската с венами лица/глазницы
- Впадает в верхнечелюстную вену
о ЗНВ:
- Образуется путем слияния верхнечелюстной и поверхностной височной вены
- Находится в паротидном пространстве
- Проходит между наружной сонной артерией (НСА) и ЧМН VII, впадает в ВЯВ
На рисунке (вид спереди) экстракраниальной венозной системы показаны крупные вены шеи, несущие кровь в средостение, и их многочисленные сообщения с интракраниальной венозной системой. Крыловидное венозное сплетение получает кровь от кавернозного синуса и является важным потенциальным источником коллатерального венозного кровотока при окклюзии поперечного или сигмовидного синуса.
• Вены шеи:
о НЯВ:
- Формируется при слиянии занижнечелюстной и задней ушной вены
- Идет книзу на поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы
- Впадает в подключичную вену в надключичной ямке
- Принимает в себя вены от кожи головы, уха, лица о ВЯВ:
- Является каудальным продолжением сигмовидного синуса, начинается в яремном отверстии основания черепа
- Идет книзу в сонном пространстве сзади и снаружи от внутренней/общей сонной артерии глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы
- Сливается с подключичной веной и формирует плечеголовную вену
- Размер широко варьирует, часто наблюдается выраженная асимметрия справа и слева, справа обычно больше
о Подключичная вена:
- Продолжение подмышечной вены в области верхней апертуры грудной клетки
- Принимает в себя НЯВ
- Сливается с ВЯВ с формированием плечеголовной вены
о Венозное сплетение позвоночника:
- Субокципитальное венозное сплетение
- Принимает кровь от базилярного сплетения (ската), мышц шеи
- Сообщается с сигмовидными синусами, шейным эпидуральным венозным сплетением
- Вливается в плечеголовную вену
УЗИ в поперечной проекции нижней трети шеи позволяет оценить нормальную топографическую анатомию внутренней яремной вены и соседних с ней структур. ВЯВ находится глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы и снаружи от общей сонной артерии и блуждающего нерва внутри сонного влагалища.
При УЗИ в продольной проекции на уровне средней трети шеи внутренняя яремная вена выглядит как трубчатая анэхогенная структура, направленная вертикально. Вену нужно слегка сдавливать датчиком - компрессия позволяет исключить венозный тромбоз.
При цветовой допплерографии в продольной плоскости цветом показан кровоток в просвете внутренней яремной вены. Этот метод исследования помогает в идентификации и оценке природы тромба во внутренней яремной вене.
КТ с КУ, аксиальная проекция: в нижней трети шеи визуализируется внутренняя яремная вена, которая обычно шире, чем общая сонная артерия, и находится латеральнее. Наружная яремная вена располагается в подкожных тканях.
КТ с КУ, корональная реформатированная проекция нижней трети шеи: визуализируется внутренняя яремная вена, близко прилежащая к общей сонной артерии внутри сонного влагалища. Внутренняя яремная вена продолжается ниже уровня ключицы, объединяясь с подключичной веной и образуя плече головную вену.
Спектральная допплерография, поперечная проекция: визуализируется внутренняя яремная вена в области соединения с подключичной веной на уровне надключичной ямки. Нормальный двухфазный венозный кровоток с колебаниями при дыхательных движениях помогает исключить наличие обструктивного венозного тромба.
УЗИ, поперечная проекция: в нижней трети шеи справа можно оценить отношение наружной яремной вены к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Вена выглядит как округлая анэхогенная структура, набухающая при маневре Вальсальвы и легком надавливании датчиком.
УЗИ, поперечная проекция на уровне надключичной ямки: визуализируется наружная яремная вена, сливающаяся с подключичной веной вблизи терминального сегмента внутренней яремной вены. На уровне верхней апертуры грудной клетки в крупных венах часто обнаруживаются створки клапанов.
Цветовая допплерография, поперечная проекция: на уровне надключичной ямки определяется кровоток в наружной яремной вене, сливающейся с подключичной веной. Обратите внимание, что подключичная вена сливается с внутренней сонной веной - два этих сосуда формируют плечеголовную вену.
в) Лучевая анатомия вен шеи. Обзор:
• Из-за низкого давления в венах они легко сдавливаются:
о Легкое надавливание датчиком с хорошим контактом между датчиком и кожей гарантирует оптимальную визуализацию
о Маневр Вальсальвы приводит к «набуханию» крупных вен шеи
• ВЯВ:
о По ходу ВЯВ часто обнаруживается глубокая шейная цепочка лимфоузлов
о У пациентов, которым ранее была выполнена катетеризация центральной вены, или на фоне опухоли, возможен тромбоз ВЯВ
о Всегда оценивайте подверженность вены сдавлению и дыхательную фазовость
о Васкуляризация обычно наблюдается в опухолевом (а не венозном) тромбе ВЯВ
• Подключичная вена:
о Поддается визуализации на УЗИ, если датчик в надключичной ямке наклонен книзу
о У большинства пациентов в вене обнаруживаются клапаны
о Тромбоз/стеноз часто наблюдается у пациентов на постоянном гемодиализе или после катетеризации подключичной вены
• ЗНВ:
о Служит маркером нижнего края интрапаротидного сегмента лицевого нерва на УЗИ
о Передняя ветвь ЗНВ лежит между поднижнечелюстной железой (спереди) и хвостом околоушной железы (сзади):
- Ее смещение помогает определить природу объемного образования в задней поднижнечелюстной области
КТ с КУ, аксиальная проекция: в нижней трети шеи справа визуализируется наружная яремная вена, лежащая поверхностно. Для оценки наружной яремной вены необходимо слегка надавить на нее датчиком - при повышении давления должна наблюдаться компрессия вены.
КТ с КУ, корональная реформатированная проекция: в нижней трети шеи справа визуализируется наружная яремная вена, впадающая в подключичную вену, которая в свою очередь сливается с внутренней яремной веной с образованием плечеголовной вены на уровне верхней апертуры грудной клетки.
При спектральной допплерографии терминального отдела наружной яремной вены определяется нормальный фазовый кровоток с низким давлением. Характер волны помогает подтвердить проходимость вены.
УЗИ, поперечная проекция надключичной области: зона слияния внутренней яремной и подключичной вен, формирующих плечеголовную вену. Более дистальная часть плечеголовной вены скрыта ключицей, расположенной поверхностнее, и не может быть оценена при УЗИ.
УЗИ, поперечная проекция: визуализируется полнокровная правая внутренняя яремная вена без кальцинатов в просвете, с вытянутым эхогенным включением, подозрительным на хронический тромбоз. Обратите внимание на прилежащий злокачественный лимфоузел у этого пациента с известным плоскоклеточным раком головы и шеи.
УЗИ, поперечная проекция: у пациента с подтвержденным плоскоклеточным раком визуализируется нечетко отграниченная неоднородная метастатическая опухоль шеи с инвазией внутренней яремной вены.
КТ с КУ, корональная реформатированная проекция: в правой надключичной ямке визуализируется плечеголовная вена, образованная путем слияния подключичной вены (заполнение плотным контрастом обусловлено инъекцией в испилатеральную вену локтевого сгиба) и внутренней яремной вены. Плечеголовную вену на КТ с КУ можно оценить целиком в отличие от УЗИ.
УЗИ, поперечная проекция: визуализируется расширенная внутренняя яремная вена с неоднородным эхогенным включением в просвете, сопоставимым с тромбом. Обра -тите внимание на отсутствие васкуляризации тромба, что позволяет исключить его опухолевую природу.
УЗИ, поперечная проекция: у пациента с подтвержденным плоскоклеточным раком и регионарной метастатической лимфаденопатией определяется контактная опухолевая инвазия внутренней вены.
г) Особенности визуализации. Ошибки:
• Многие врачи УЗИ не уделяют должного внимания венам шеи, оценивая в первую очередь артерии
• Не все вены шеи легко различимы на УЗИ:
о Доступны лишь большие и поверхностные вены
• Часто наблюдается асимметрия ВЯВ: вена с одной стороны может быть в несколько раз шире, чем с другой:
о Варикозное расширение ВЯВ: выраженная дилятация ВЯВ после маневра Вальсальвы с появлением пальпируемых узлов на шее
• Медленный ток в ВЯВ может выглядеть как низкоуровневое гиперэхогенное внутрипросветное «объемное образование»:
о Может имитировать тромб ВЯВ
о Подвижный характер эхогенных участков на УЗИ в реальном времени, и четкая линейная граница помогают отличить артефакты медленного тока крови от тромба ВЯВ
д) Клинические особенности:
• УЗИ позволяет безопасно контролировать пункцию/катетеризз-цию вены
• Отсутствие дыхательной фазовости-достоверный индикатор патологии
