• В позвоночной артерии (ПА) выделяют четыре сегмента:
о Сегмент V1 (экстраоссальный):
- Отходит от первого отдела подключичной артерии
- Следует кзади и кверху до входа в поперечное отверстие С6
- Отдает сегментарные мышечные, спинальные ветви
о Сегмент V2 (фораминальный):
- Поднимается внутри поперечных отверстий С6-С3
- Поворачивает кверху и кнаружи, проходя через поперечное отверстие осевого позвонка (С2) в виде перевернутой буквы L
- Идет кверху через поперечное отверстие С1 на коротком участке
- Отдает переднюю менингеальную артерию, безымянные мышечные/спинальные ветви
о Сегмент V3 (экстраспинальный):
- Начинается у верхнего края поперечного отверстия атланта (С1)
- Отклоняется кзади и медиально на верхней поверхности С1, образуя дугу вокруг атлантозатылочного сустава
- У заднего края атлантозатылочного сустава разворачивается под прямым углом кпереди и кверху, прободая твердую мозговую оболочку в области большого затылочного отверстия
- Ветви: задняя менингеальная артерия
о Сегмент V4 (интрадуральный/интракраниальный):
- Начинается после вхождения ПА в полость черепа, следует кверху и медиально позади ската
- Сливается с контралатеральной ПА в области соединения моста и продолговатого мозга или вблизи него, образуя базилярную артерию (БА)
- Ветви: передние и задние спинальные артерии (ПСА, ЗСА), перфорирующие ветви продолговатого мозга, задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА)
- Отходит от дистальных отделов ПА, огибает миндалину мозжечка или проходит над ней, отдает перфорирующие медуллярные, ворсинчатые, миндаликовые, мозжечковые ветви
• Базиллярная артерия:
о Лежит в лредмостовой цистерне (спереди от моста, позади ската)
о Делится на терминальные ветви-задние мозговые артерии (ЗМА) в межножковой или супраселлярной цистерне или чуть выше спинки турецкого седла
о Ветви: многочисленные перфорирующие артерии моста и среднего мозга, передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА), верхние мозжечковые артерии (ВМА), ЗМА (терминальные ветви)
На рисунке (вид спереди) показаны два из трех экстракраниальных сегментов позвоночных артерий (ПА) относительно шейного отдела позвоночника. Экстраоссальный (VI) сегмент ПА начинается у верхнего края подключичной артерии и заканчивается у поперечного отверстия С6. Фораминальный (V2) сегмент начинается на уровне С6 и продолжается до выхода ПА из поперечного отверстия С1.
При трехмерной реконструкции (КТА) визуализируются экстракраниальные сегменты ПА, начинающиеся у верхнего края подключичных артерий. ПА обычно входят в поперечные отверстия С6 и идут почти вертикально кверху до С2, где поворачивают под углом 90° кнаружи в поперечных отверстиях С2 в виде буквы L, а затем снова идут вертикально кверху к С1.
2. Бассейны кровоснабжения:
• ПА:
о ПСА: верхние отделы спинного мозга, нижние отделы продолговатого мозга
о ЗСА: задние отделы спинного мозга до концевой нити
о Пенетрирующие ветви: олива, нижние ножки мозжечка, часть продолговатого мозга
о ЗНМА: боковые отделы продолговатого мозга, ворсинчатое сплетение четвертого желудочка, миндалина мозжечка, нижняя часть червя мозжечка/другие отделы мозжечка
• БА:
о Перфорирующие ветви моста: центральные отделы продолговатого мозга, мост, средний мозг
о ПНМА: внутренний слуховой канал (ВСК), ЧМН VII и VIII, передние наружные отделы мозжечка
о ВМА: верхняя часть червя мозжечка, верхние ножки мозжечка, зубчатое ядро, плечико моста, верхняя внутренняя поверхность мозжечка, верхняя часть червя мозжечка
3. Варианты нормы, аномалии позвоночных артерий:
• Варианты нормы:
о ПА: варьирует в размерах справа и слева, часто с одной стороны наблюдается доминирующий сосуд; в 5% случаев отходит от дуги аорты
• Аномалии:
о Может наблюдаться фенестрация или удвоение ПА/БА (чаще, чем аневризма)
о Эмбриональные каротидно-базилярные анастомозы (например, персистирующая тройничная артерия)
УЗИ, продольная проекция: в нижней трети шеи визуализируется проксимальный (V1) сегмент ПА, отходящий от первого отдела подключичной артерии и идущий кверху к поперечному отверстию нижнего шейного позвонка. Обратите внимание, что V1 на этом уровне лежит позади длинной мышцы шеи.
УЗИ, продольная проекция задних отделов шеи: в поперечных отверстиях шейных позвонков визуализируется сегмент V2. Обратите внимание на плотную заднюю акустическую тень от поперечных отростков, затрудняющую визуализацию позвоночных сосудов.
Цветовая допплерография: визуализируется V2 сегмент ПА в продольной плоскости. Кровоток в позвоночной вене направлен в обратную сторону (каудально) по сравнению с ПА (краниально).
КТ шеи с КУ, аксиальная проекция на уровне подъязычной кости: визуализируются ПА, идущие краниально в поперечных отверстиях шейных позвонков. Эта часть ПА доступна для УЗИ.
КТ шеи с КУ, корональная реформатированная проекция: визуализируются ПА, проходящие вертикально через поперечные отверстия С2-С6. Обратите внимание, как тесно ПА связаны с поперечными отростками и телами шейных позвонков.
При спектральной допплерографии ПА (сегмент V2) определяется картина низкой резистентности, схожая с ОСА, но с меньшей амплитудой. Спектральный анализ V2 позволяет получить ключевую информацию, свидетельствующую о стенозе/окклюзии проксимальных и дистальных отделов. Например, картина высокой резистентности без диастолического компонента кровотока часто связана с дистальной обструкцией.
б) Особенности визуализации позвоночных артерий:
1. Рекомендации:
• Сегменты V1 и V2 доступны оценке на УЗИ
• Сканирование обычно начинается с сегмента V2, датчик смещается книзу до сегмента V1, затем к области его отхождения
• Исследование сегмента V2:
о Датчик ориентирован в продольной плоскости в средней трети шеи между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей
о Наклоните датчик кнаружи от общей сонной артерии (ОСА), чтобы обнаружить сегмент V2 позади акустической тени поперечных отростков
• Исследование сегмента V1:
о Смещайте датчик каудально от V2 до начала V1
о Левую ПА увидеть сложнее, чем правую
о Не путайте с ПА позвоночную вену (ПВ), прилежащую к ПА; ПВ может выглядеть пульсирующей:
- Цветовая допплерография помогает отличить ПА от ПВ
• Характер волны в ПА при спектральной допплерографии в норме:
о Кровоток низкой резистентности
о Аналогичен ОСА, но с меньшей амплитудой
о ПСК: 59+17 см/сек; КДС:19±8 см/сек
о Скорость кровотока часто асимметрична и связана с диаметром ПА
2. Ошибки:
• ПА дистальнее V2 нельзя должным образом оценить на УЗИ:
о Нарушения характера волны в V1/V2 сегментах ПА при спектральной допплерографии - ключевой признак поражения сегментов за пределами V2
УЗИ, продольная проекция ПА (сегмент V2): визуализируется гипоэхогенная атеросклеротическая бляшка, приводящая к субтотальной окклюзии.
Цветовая допплерография ПА: у этого же пациента кровоток в ПА не определяется на фоне субтотальной окклюзии.
Спектральная допплерография: у этого же пациента определяется картина высокой резистентности с увеличением пиковой систолической и диастолической скорости.
Спектральная допплерография: картина слабо выраженного синдрома подключичного обкрадывания. Снижена диастолическая скорость кровотока в позвоночной артерии в антеградном направлении, присутствует легкий реверсивный диастолический кровоток.
При спектральной допплерографии у пациента с умеренно выраженным синдромом подключичного обкрадывания степень снижения диастолической скорости и реверсивный диастолический кровоток выражены значительнее. В позвоночной артерии наблюдается альтернирующий кровоток.
Спектральная допплерография: картина тяжелого синдрома подключичного обкрадывания с субтотальным реверсивным кровотоком в ПА и практически полным отсутствием антеградного систолического тока. Такая картина часто сочетается с вертебробазилярными симптомами.
в) Эмбриогенез позвоночных артерий:
• Плексиформные продольные анастомозы между шейными межсегментарными артериями — предшественники ПА
• Парные плексиформные дорзальные продольные невральные артерии (ПНА) → предшественники БА
• Транзиторные анастомозы между дорзальными ПНА и ВСА (примитивная тройничная/подъязычная артерия)
• ПА окончательно формируются из 7-х шейных межсегментарных артерий, анастомозирующих с ПНА
• Слияние ПНА по мере регресса временных анастомозов с ВСА → окончательное формирование БА и вертебробазилярного отдела виллизиева круга
