Чтобы гарантировать удовлетворительный исход операции, жизненно важно иметь хороший обзор кольца перфорации барабанной перепонки. Часто возникают выпячивания костной части наружного слухового прохода сзади, протрузии костной части наружного слухового прохода спереди, а также наблюдается выступание костных швов. В таких случаях необходимо выполнить каналопластику путем сверления стенки в следующем порядке: сзади, снизу, сверху, спереди.
а) Выпячивание задней стенки костной части наружного слухового прохода. Протрузия ости Генле. Протрузия ости Генле удаляется режущим сверлом или долотом.
Сверления задней части костной стенки наружного слухового прохода может быть достаточно для обнажения передней части фиброзного кольца.
Сверление большим режущим сверлом начинают в латеральном направлении параллельно барабанной перепонке, продвигаясь медиально, пока передняя часть фиброзного кольца не начнет визуализироваться. Может понадобиться защита кожного лоскута материалом Merocel (Merocel, Миннеаполис, Миннесота, США) или алюминиевой пластиной.
Если вскрылись ячейки сосцевидного отростка, их следует закрыть костным клеем или воском, мягкой тканью или хрящевым трансплантатом, чтобы избежать развития ятрогенной холестеатомы.
б) Протрузия костных швов. Иссечение костного шва. Отделение кожи от височно-чешуйчатого и/или височно-сосцевидного швов может потребовать сложной диссекции срастаний между швом и костной частью наружного слухового прохода с использованием электрокаутера или скальпеля № 11. Освобожденный от кожи шов удаляют режущим или алмазным сверлом или малым долотом.
При сверлении кожные лоскуты должны быть полностью покрыты материалами Merocel, Silastic (Dow Corning, Мидленд, Мичиган, США) или алюминиевой пластиной от упаковки хирургической нити, чтобы избежать повреждения. Сверление или удаление швов вблизи короткого отростка молоточка опасно.
СОВЕТ: не используйте режущие сверла вблизи барабанной перепонки и правильно подбирайте диаметр сверла, чтобы сохранить адекватный обзор. Обильно увлажняйте операционное поле.
в) Протрузия передней стенки костной части наружного слухового прохода:
1. Передний кожный лоскут наружного слухового прохода. Данная техника — упрощенный вариант техники задней сосудистой полоски, описанной Sheehy и Patterson. Медиальный слепой круговой разрез кожи по возможности выполняют круглым ножом или скальпелем № 11 чуть выше кольца. Латеральный круговой разрез кожи в таком случае выполняется скальпелем № 11 на 2-3 мм выше протрузии. Кожа слухового прохода сначала отделяется от кости на несколько миллиметров выше кольца вдоль кругового разреза, а затем постепенно выталкивается снизу вверх. Кожа полностью удаляется и сохраняется плоской в марле, пропитанной физиологическим раствором, или под прессом.
2. Сверление передней части костной стенки наружного слухового прохода. Барабанная перепонка прикрывается материалом Merocel или алюминиевой пластинкой. Используя относительно большое режущее сверло, начинайте сверлить латерально, перемещаясь параллельно барабанной перепонке, продвигаясь в медиальном направлении. Размер сверла следует постепенно уменьшать, а алмазное сверло или кюретку используют непосредственно над барабанной перепонкой. Необходимо позаботиться о том, чтобы не повредить височно-нижнечелюстной сустав или не задеть короткий отросток молоточка.
3. Репозиция переднего кожного лоскута. После тимпанопластики кожный лоскут возвращается на место и склеивается. Закрытие раны эпифильмом способствует заживлению.
