Этапы операции при передней перфорации барабанной перепонки
1. Противоразрез кожи наружного слухового прохода. Противоразрез кожи наружного слухового прохода также используется при задненижней перфорации.
Круговой разрез лоскута кожи с латеральным основанием выполняется приблизительно в 8 мм от барабанной перепонки.
2. Оптимальное обнажение. Сосудистая полоска поднимается на ленте марли, а самоудерживающийся ретрактор используется для удержания мышечно-надкостничного и кожного лоскутов на месте.
3. Иссечение края перфорации. Край перфорации полностью удаляется.
4. Разрез кожи наружного слухового прохода. Круговой разрез кожи завершается скальпелем № 11 или малым круглым ножом до нижней и передней стенок канала примерно в 8 мм от барабанной перепонки.
5. Мобилизация кожи наружного слухового прохода. Кожа задней стенки наружного слухового прохода мобилизуется до фиброзного кольца при помощи круглого ножа. Микроаспирация выполняется небольшим кусочком материала Merocel или ватным шариком, пропитанным 1%-м раствором лидокаина с адреналином 5 мкг/мл, чтобы защитить хрупкую кожу и уменьшить кровотечение.
6. Мобилизация кожного лоскута. Иглой или серповидным ножом фиброзное кольцо дислоцируют из борозды, которая начинается от перехода возвышения барабанной струны. При этом обращают особое внимание на саму барабанную струну. Слизистая оболочка среднего уха должна быть рассечена, чтобы войти в полость среднего уха. Когда отверстие уже достаточно большое, при помощи плоского ножа или диссектора-элеватора производят вывихивание фиброзного кольца.
Задняя половина барабанной перепонки мобилизуется, чтобы обнажить задние квадранты барабанной полости.
Мобилизация кожного лоскута постепенно продлевается вдоль нижней, а затем передней стенки наружного слухового прохода к верхнему краю перфорации. Для завершения процедуры требуется отделение барабанной перепонки от рукоятки молоточка. Выше возвышения барабанной струны отделение барабанной перепонки не требуется.
Эпителий рукоятки молоточка мобилизуется при помощи серповидного ножа, начиная с середины, где его легче отделить. Движения должны быть продольными, чтобы уменьшить травму цепи слуховых косточек и повреждение внутреннего уха. После этого тем же инструментом или микроножницами отделяется пупок барабанной перепонки.
Наконец, рукоятка молоточка очищается от любого остаточного эпителия. Проверить подвижность цепи слуховых косточек можно иглой, латерально подтягивая рукоятку.
СОВЕТ: остатки эпителия удаляются легко. Остатки фиброзной ткани — нет. В случае протрузии передней стенки наружного слухового прохода нужно сверлить его костную стенку.
7. Размещение лоскута височной фасции. Трансплантат двигают между рукояткой молоточка и мобилизованным лоскутом кожи наружного слухового прохода микропинцетом до обнаженной кости передней стенки наружного слухового прохода. Положение трансплантата подгоняется таким образом, чтобы закрыть обнаженную кость передней и нижней стенок наружного слухового прохода и рукоятки молоточка иглой или шпателем. Кожный лоскут размещен.
8. Репозиция кожного лоскута. Трансплантат и кожный лоскут смещаются и растягиваются при помощи микроаспиратора и шпателя, важно не ввернуть при этом кожу, наличие которой может вызвать ятрогенную холестеатому. Реконструкция барабанной перепонки фиксируется наложением на перфорацию фибринового клея и разрезами кожного лоскута. В передний угол помещают небольшие кусочки Спонгостана.
9. Тампонирование раны. Тонкий лист силастика синего цвета помещают на переднюю стенку, а остальные — на барабанную перепонку и заднюю стенку и вытягивают на Спонгостан, чтобы точно восстановить передний угол. В канал укладывается Спонгостан при помощи шпателя и микроаспиратора сначала спереди, затем вверху, и наконец снизу, не покрывая заднюю стенку.
Лист силастика на задней стенке приподнят, сосцевидный ретрактор удаляется, а марлевая полоска отрезается до уровня края наружного слухового прохода и вытягивается с заушной стороны. Анатомическим пинцетом или шпателем ушная раковина смещается в положение, как после растягивания латерального кожного лоскута. С помощью назального расширителя и шпателя латеральный кожный лоскут размещается через наружный слуховой проход. Лист силастика подтягивается вниз, и тампонирование заканчивается большими кусочками Спонгостана.
