а) Заушный доступ к барабанной перепонке. Заушный доступ — это наиболее предпочтительный для нас выбор, поскольку он обеспечивает лучший обзор передней части барабанной перепонки и барабанной полости. Это позволяет легко забирать лоскуты височной фасции и конхального хряща, а также выполнять незапланированный трансмастоидный доступ.
СОВЕТ: найдите время, чтобы качественно исследовать состояние кожи, анатомию барабанной перепонки и наружного слухового прохода. Это поможет в планировании дальнейших разрезов кожи.
б) Трансканальный доступ к барабанной перепонке:
1. Назальный расширитель. Назальный расширитель используется в начале операции для оценки состояния наружного слухового прохода, барабанной перепонки и состояния кожи, а также для очистки и орошения физиологическим раствором.
Преимуществом использования назального расширителя является то, что можно легко менять обзор операционного поля, и он может быть адаптирован к любому диаметру наружного слухового прохода. К недостаткам можно отнести то, что вторая рука хирурга всегда занята.
Трансканальный доступ используется во время большинства операций на стремечке, функциональных ревизионных операций, эксплоративных операций при кондуктивной глухоте с интактной барабанной перепонкой и мирингопластике с помощью ксенотрансплантатов при отоскопически подтвержденной небольшой задненижней перфорации.
СОВЕТ: удобнее держать назальный расширитель всей кистью руки.
2. Ушной фиксированный расширитель Портмана. При трансканальном доступе, когда не требуется значительного изменения угла обзора, используется фиксированный расширитель. Расширитель Портмана позволяет растянуть мягкие ткани наружного слухового прохода, насколько это необходимо. Удерживающая рука лор-хирурга фиксируется к операционному столу и центрируется относительно наружного слухового прохода.
СОВЕТ: после того как расширитель установлен, не прикасаясь к нему, поменяйте положение операционного стола.
3. Разрез кожи. См. Разрез кожи ретроаурикулярной области.
4. Мышечно-периостальный лоскут. Самоудерживающийся ретрактор используется для оттягивания кожного лоскута. Верхний разрез мышечнокожного лоскута электрокаутером начинается спереди на уровне височной линии, идущей к заднему разрезу кожи. Снизу он заканчивается на уровне нижнего края наружного слухового прохода, создавая равнобедренный треугольник с основанием, ориентированным вверх, и с центром в области нижнего края ости Генле.
При мастоидэктомии мышечно-периостальный лоскут расширяется до трапеции, чтобы обнажить сосцевидный отросток.
СОВЕТ: поместите палец в слуховой проход, это помогает ограничить наружный слуховой проход и центрировать мышечно-периостальный лоскут. Используйте височную линию для определения верхней границы лоскута. Пропальпируйте верхушку сосцевидного отростка, чтобы избежать повреждения лицевого нерва в шилососцевидной области, особенно у детей.
5. Мобилизация лоскута. Лоскут поднимается до наружного слухового прохода периостальным элеватором, а ретрактор размещается таким образом, чтобы удерживать оба лоскута.
Кожа позади наружного слухового прохода отделяется распатором вверх и вниз в проекции от 10 до 4 ч. Открытие ретрактора мягко помогает естественному обнажению, кроме операции ревизии, когда кожа очень хрупкая.
6. Противоразрез кожи наружного слухового прохода. Круговой разрез кожи наружного слухового прохода сзади выполняется скальпелем № 11 в центре и сначала направляется вниз. Это позволяет локализовать барабанную перепонку через разрез. Нижний латеральный разрез продлевается на ±1 см.
7. Сосудистая полоска. Верхняя часть кругового разреза и верхний латеральный разрез выполнены. Получен лоскут кожи наружного слухового прохода, известный под названием «задняя сосудистая полоска».
8. Длина разреза. Длина кругового разреза зависит от типа тимпанопластики.
При субтотальной перфорации барабанной перепонки разрез располагается максимально близко к барабанной перепонке (А).
Если барабанная перепонка интактна или в случае других типов перфорации или патологии разрез располагается приблизительно в 8 мм от барабанной перепонки или сразу над повреждением наружного слухового прохода (В).
При открытом варианте тимпанопластики разрез расположен приблизительно на 5 мм ниже нижнего края конхального хряща, а боковой разрез короче (С).
СОВЕТ: применение микроаспиратора малого диаметра (для предотвращения разрыва) помогает сжать кожу для более легкого выполнения разреза.
9. Мобилизация сосудистой полоски. Лента или полоса марли проталкивается в наружный слуховой проход и вытягивается через латеральный разрез кожного лоскута.
10. Оптимальное обнажение. Полоска марли присоединяется к операционному полю зажимом, а самоудерживающийся ретрактор используется для удержания мышечнопериостального и кожного лоскутов на месте. Хорошее обнажение требуется для визуализации передней стенки и гарантии достаточного обзора барабанной перепонки.
СОВЕТ: чтобы достичь безопасной и адекватной мобилизации латерального кожного лоскута, полоска марли должна быть максимально плоской. Размещение самоудерживающегося ретрактора на марле помогает ему не скользить. Если сосудистая полоска остается поднятой и обнажение достаточно, применение марли не требуется.