Отоларингология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы
Болезни уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Методы лечения искривления ушной раковины

а) Консервативное лечение искривления ушной раковины. И хотя консервативного лечения выраженной микротии не существует, небольшие деформации ушных раковин могут быть частично или полностью скорректированы при использовании неинвазивных методов, особенно на первом году жизни, когда хрящ ушной раковины еще мягок и податлив.

Использование повязок или шинирования в первые месяцы жизни для коррекции выдающихся кпереди или свернутых ушей может скорректировать или хотя бы улучшить внешний вид ушных раковин.

Так возможно изготовление протеза. Второе ухо используется в качестве шаблона. Протез крепится либо клеем, либо имплантатами, устанавливающимися в кость. И хотя даже качественный протез является искусственным объектом, требующим постоянного ухода, его внешний вид может быть вполне реалистичным.

Эстетика ушной раковины
а, б - Взаимоотношение структур ушной раковины.
в - Ось наклона ушной раковины должна быть почти параллельна спинке носа.

б) Хирургическое лечение деформации ушной раковины:

1. Отопластика. Операция по изменению формы и положения выступающих вперед ушей называется отопластикой. Первый случай отопластики был описан Ely в 1881 году в Нью-Йорке; Ely удалил полнослойный участок ушной раковины. В 1903 году Morestin описал различные методики отопластики, некоторые из которых используются по сей день. В 1910 году Luckett описал формирование противозавитка при помощи разрезов и швов, накладывающихся на хрящ ушной раковины.

Все современные методики отопластики подразделяются на две широкие категории: с иссечением хряща и без него.

Операции с иссечением хряща являются мощным инструментом, при помощи которого можно в значительной мере изменять форму и положение ушных раковин. К сожалению, иногда их результатом является неестественно выглядящая ушная раковина с острыми краями, иногда через тонкую кожу можно увидеть разрезы хряща. При выполнении щадящих операций без иссечения хряща можно избежать появления острых углов; в их основе лежит использование шовных техник и изменение и поддержание формы ушной раковины за счет послеоперационного фиброза.

Эффективность последнего подхода может быть ниже у лиц взрослого возраста, поскольку их хрящ более жесткий и менее податливый, чем хрящ у детей.

В подавляющем большинстве случаев при проведении отопластики используется заушный доступ, но в некоторых случаях для изменения формы передних участков хряща может применяться и передний доступ. При использовании последней методики через хрящ латеральной поверхности противозавитка тонким распатором выполняются неполные продольные разрезы.

Шелковые нити по Mustarde
Шелковые нити, служащие ориентирами для будущих швов по Mustarde.

В последующем сокращение тканей и использование послеоперационных шин способствуют сворачиванию хряща с формированием более выпуклой латеральной поверхности ушной раковины. Однако же некоторые неровности хряща иногда можно разглядеть через тонкую кожу ушной раковины.

Как при использовании техник с иссечением хряща, так и без него, доступ к хрящу ушной раковины осуществляется через заушный разрез и веретенообразный разрез кожи. Для обеспечения хорошего доступа от дуги завитка до надкостницы сосцевидного отростка кожу с другого края разреза нужно отсепаровать и сдвинуть в сторону. Разрез кожи должен планироваться таким образом, чтобы послеоперационный рубец оказался в заушной складке.

Иссекающие хрящ методики основаны на выделении и резекции участка хряща ушной раковины, который чрезмерно выдается вперед и не располагается на сосцевидном отростке. Модификации данной методики основаны на выполнении двух параллельных разрезов вдоль изгиба верхушки противозавитка, между крупными сегментами которых затем накладываются швы. Полоска ткани из верхушки хряща опускается на сшитые фрагменты хряща, чтобы скрыть острые углы, образованные соединением двух крупных сегментов.

Техники без иссечения хряща используются чаще. Они могут применяться для формирования противозавитка, медиализации ушной раковины, коррекции выбухания верхнего полюса ушной раковины или мочки уха. Mustarde описал использование матрасных швов, которые накладываются между двумя сторонами противозавитка и плотно утягиваются до нужной степени (до формирования четкого противозавитка). Хирург должен руками сформировать противозавиток, после чего наложить 2-0 шелковые швы через хрящ и вдоль противозавитка примерно на 1 см ниже его верхушки, которые затем будут использоваться в качестве ориентира для наложения 2-4 матрасных швов.

Затем выполняется разрез в заушной области, обнажается хрящ, отмечаются места прохождения наложенных нитей. После этого маркирующие нити можно удалить. Затем накладываются горизонтальные матрасные швы 3-0 или 4-0 плетеным нерассасывающимся шовным материалом. В то время как ассистент удерживает про-тивокозелок в нужном положении, хирург затягивает швы. 3-5 швов накладываются вдоль общей и верхней ножек противозавитка.

Для того, чтобы сформировать аккуратный, слегка изогнутый изгиб противозавитка, расстояние между вколами иглы должно быть достаточно широким; в то же время, швы не следует накладывать слишком высоко вдоль верхней ножки, чтобы избежать появления деформации по типу «палаточной стойки» (при которой верхняя ножка противозавитка резко выступает над ладьевидной ямкой, приближаясь к завитку).

Наложение раковинно-завитковых швов на ухо
Наложение раковинно-завитковых швов (по Mustarde).
Накладываются горизонтальные матрацные швы (а, б), которые утягиваются хирургом (в),
пока ассистент придает уху нужное положение.

Если ушная раковина сильно выдается кпереди, ее чашу можно швами подшить медиальнее. Если сосцевидная поверхность ушной раковины имеет слишком выраженную округлую форму, для ее уплощения можно резецировать фрагмент хряща. Горизонтальные матрасные швы накладываются через хрящ ушной раковины несколько вдали от сосцевидного отростка и подшиваются к его надкостнице. Важно, чтобы швом чаша ушной раковины смещалась и кзади, и в медиальную сторону; если швы наложить слишком близко кпереди, хрящ чаши ушной раковины сместится вперед и сузит наружный слуховой проход.

Дальнейшая коррекция формы и положения ушной раковины может проводиться наложением определенных швов. Достаточно часто после коррекции противозавитка и чаши верхний полюс ушной раковины продолжает выступать кпереди. Исправить это можно наложением сходных матрасных швов, которые проходят между ладьевидной ямкой ушной раковины и височной фасцией. Иногда чрезмерно выступает вперед нижний полюс раковины (избыточная латерализация мочки).

Причиной этого может быть либо избыток мягких тканей на медиальной поверхности мочки (применяется консервативная резекция кожи медиальной поверхности мочки), либо чрезмерно выступающий или слишком латеральный хвост завитка. В последнем случае возможно либо консервативное удаление части хряща, либо наложение матрасных швов между хвостом завитка и чашей раковины.

Важно отметить, что во время и после наложения швов с хрящом следует обращаться крайне аккуратно, его нельзя растягивать. Швы не должны прорезываться через хрящ. После изменения положения раковины, следует повторно обработать кожу заушной области и ушить рану, при необходимости щадяще резецировать избыток кожи. При необходимости рану можно дренировать стерильным перчаточным выпускником. Рана ушивается непрерывным швом 4-0 хромированными нитями. Затем из хлопка, смоченного в минеральном масле, делают слегка давящую повязку, форма которой соответствует заново созданным контурам ушной раковины, в заушной области она должна располагаться под повязкой на ране.

Дренаж и повязка удаляются на следующий день. Затем пациенту следует носить эластичную спортивную повязку на оба уха: первую неделю постоянно, затем только на ночь в течение трех недель.

Результаты отопластики
(а) До и (б) после отопластики.

2. Реконструкция ушной раковины. Большинство хирургов, занимающихся вопросами реконструкции ушной раковины, как правило использует методики, разработанные Tenzer и Brent; иную технику реконструкции предложил Nagata, но и он для формирования хрящевого каркаса использовал реберный аутохрящ. В последнее время стали использоваться синтетические материалы (Medpor; Porex Surgical, Newnan, GA), но при их применении большой проблемой может стать развитие местного воспаления после реконструкции внутреннего слухового прохода.

Этап I. Реконструкция при помощи реберного хряща проводится в несколько последовательных этапов. Чаще всего проводить ее можно, начиная с 6-7-летнего возраста, когда достаточный объем реберных хрящей уже сформирован. На здоровое ухо пациента укладывается фрагмент чистой рентгеновской пленки, на которую затем наносятся контуры ушной раковины. Также отмечается соотношение ушной раковины с височно-нижнечелюстным суставом, латеральным углом глаза, верхней глазничной дугой. На месте каждого ориентира в пленке иголкой делаются небольшие дырочки, так чтобы контуры будущей ушной раковины остались видимыми после стерилизации пленки.

Вдоль нижнего края реберной дуги выполняется разрез длиной 7-8 см, примерно на ширину двух пальцев выше противоположного края. Пересекаются нижняя косая и прямая мышцы живота. Далее следует рассечь и приподнять надхрящницу над седьмым ребром, а затем продвигаться в этом слое в медиальном направлении, до выделения синхондроза с шестым и седьмым ребрами. Необходимо выделить весь этот участок седьмого ребра вместе с синхондрозом и с частью шестого ребра единым блоком, далее из этого фрагмента будет сформирован основной каркас ушной раковины.

Аналогичным образом выделяется фрагмент хряща восьмого ребра размером 8-9 см, из него будет сформирован завиток. Обычно для формирования дуги завитка толщину последнего фрагмента необходимо уменьшить; остатки хряща могут использоваться для реконструкции козелка или для углубления полости раковины; либо его можно поместить в кожный «карман» височной области, для того, чтобы во время третьего этапа операции использовать для дополнительной латерализации ушной раковины.

Во время забора хряща необходимо аккуратно выделить надхрящницу; на передней поверхности этот этап больших сложностей не представляет, но при работе на задней поверхности нужно быть особо внимательным, чтобы оставаться в слое между хрящом и надхрящницей. После забора хряща необходимо удостовериться в целостности внутреннего слоя надхрящницы и париетальной плевры. Для этого в рану стоит влить небольшое количество теплого физиологического раствора: во время нагнетания положительного давления в легких не должно отмечаться никакого выделения воздуха (появления пузырей).

Если пузыри все-таки появились, нужно обнаружить разрыв плевры, установить резиновый катетер в плевральное пространство, а плевру ушить кисетным швом. Потом к катетеру подсоединяется аспиратор, и затем шов затягивается и завязывается по мере удаления катетера. Рассеченные мышцы ушиваются рассасывающимися швами, рана дренируется и ушивается.

Затем забранные фрагменты хряща сшиваются, в результате чего формируется каркас ушной раковины. Желательно, чтобы из синхондроза пятого и шестых ребер были сформированы верхняя и нижняя ножки проти-возавитка, треугольная ямка, верхняя часть ладьевидной ямки; остальную часть ладьевидной ямки, общую ножку противозавитка, чашу раковины, нижний край ушной раковины нужно смоделировать из седьмого ребра. Восьмое ребро подшивается к этому внутреннему каркасу, формируя завиток.

Также к каркасу можно подшить дополнительные кусочки хряща, чтобы придать ему дополнительные объем и поддержку. Далее, основываясь на шаблоне с рентгеновской пленки, нужно зафиксировать имеющийся остов ушной раковины, используя 4-0 или 5-0 монофиламентные нерассасывающиеся швы.

Затем положение сформированной ушной раковины нужно опять сравнить с шаблоном. Далее выполняется разрез кожи, через который можно удалить все имеющиеся рудиментарные хрящи и ввести в подкожный карман сформированный хрящевой каркас. Очень важно, чтобы кожа отсепаровывалась сразу под дермой и волосяными фолликулами, т.к. кожный лоскут должен быть достаточно тонким. Это позволит лоскуту аккуратно наслоиться на сформированную ушную раковину, подчеркнув все ее изгибы.

После установки хрящевого остова явно избыточную кожу можно аккуратно резецировать. После этого необходимо сформировать второй карман, в который нужно уложить «про запас» все остатки хрящевой ткани, которые можно будет использовать во время третьего этапа операции. Второй карман формируется на уровне чуть выше предполагаемой верхушки завитка, над глубокой височной фасцией. Рассасывающимися швами второй карман нужно отделить от первого. После установки основного каркаса в область рядом с ним нужно поставить небольшую плоскую силиконовую трубку, после удаления содержимого через которую можно оценить форму и правильность расположения хрящевого остова. Разрез кожи ушивается рассасывающимися мононитями.

Легка давящая повязка накладывается на четыре дня, через трубку нужно продолжать эвакуировать содержимое до тех пор, пока количество отделяемого не снизиться до 5 мл в день.

Операция реконструкции ушной раковины при микротии
а - На основе шаблона из реберного хряща вырезан хрящевой каркас будущей ушной раковины.
б,в - (а) до и (б) после установки хрящевого каркаса и транспозиции мочки во время операции по поводу микротии.

Этап II. Через 6-8 недель формируется мочка уха. В большинстве случаев остатки кожи (иногда кожи с хрящом) расположены кпереди, имеют вертикальное направление и пересекают область будущей чаши раковины. Вокруг ушного останка выполняется V-образный разрез, основание его должно быть обращено книзу, его следует делать как можно шире. Разрез, идущий кзади, должен продолжаться до нижнего края хрящевого каркаса. Далее нужно выделить нижний край хрящевой основы, сместить рудиментарное ухо кзади и рассечь пополам, после чего подшить нижний край каркаса к кожному лоскуту.

Разрезы кожи ушиваются рассасывающимися мононитями. В качестве альтернативной методики, этот этап операции можно выполнить одновременно с забором и установкой хрящевого каркаса.

Этап III. Через 6-8 недель после второго этапа (спустя 12-16 недель после первого этапа) выполняется разрез кожи примерно на 5 мм выше от дуги завитка. Затем постепенно нужно выделить имеющийся костный каркас, на медиальной поверхности которого следует оставить достаточное количество мягких тканей. Хрящевые фрагменты, оставленные во втором кармане, также нужно выделить и подшить к передне-медиальному краю хрящевого каркаса, а затем укрыть с помощью кожного лоскута, выделенного с передней поверхности каркаса. Затем следует широко отсепаровать кверху и кзади кожу височной и затылочной областей так, чтобы получившиеся кожные лоскуты можно было переместить книзу и кпереди, соответственно.

Края лоскутов должны оказаться в заушной складке. На медиальный край хрящевого каркаса укладывается полнослойный кожный трансплантат, взятый из паховой области, рану в донорской области ушивают первичными швами. К кожному лоскуту подшивается давящий тампон, пропитанный антибактериальной мазью и маслом, удаляется он через одну неделю.

Дополнительные манипуляции. Если пациенту требуется восстановление функции слуха, проводится реконструкция наружного слухового прохода. В это же время (или в ходе другой операции) можно сформировать козелок. Для этого на чаши раковины (которую на этом же этапе можно сделать глубже) выделяется кожный лоскут с основанием, обращенным кпереди, который затем оборачивается вокруг небольшого фрагмента хряща, установленного заранее. Вторым методом формирования козелка является применение сложного трансплантата с противоположной ушной раковины. Также, если фрагменты кожи у пациента располагались слишком высоко, в результате чего после второго этапа операции мочка также оказалась смещенной кверху, ее можно сместить ниже, добившись более симметричного облика ушных раковин.

в) Осложнения операций на ушной раковине:

1. Осложнения отопластики. Как правило, осложнения при отопластике возникают редко. Большинство из них связано с техникой выполнения операции: целлюлит, хондрит, образование гипертрофических и келоидных рубцов, несостоятельность швов, «просвечивание» швов, «телефонное ухо», рецидив деформации. Целлюлит возникает относительно часто, возбудителем является типичная кожная флора. Для хондрита характерны сильная боль, выраженные отек и эритема, которые возникают через 3-5 дней после операции. При подозрении на развитие хондрита очаг воспаления необходимо вскрыть, отправить отделяемое на посев, назначить антибиотики, эффективные в отношении синегнойной палочки. При избыточной резекции кожи возможно появление феномена «просвечивания швов», когда в заушной складке можно увидеть их контуры.

Ушивание кожной раны с избыточным натяжением повышает риск формирования келоидных и гипертрофических рубцов. Неравномерная коррекция оттопыренности ушной раковины приводит к появлению «телефонного» уха, когда верхний и нижний края ушной раковины выступают кпереди больше, чем ее средняя часть; тщательный осмотр ушной раковины во время операции позволяет снизить риск появления такой деформации. Рецидив деформации встречается редко (2%), чаще всего его причиной является несостоятельность швов.

2. Осложнения реконструкции ушной раковины. Пневмоторакс возникает редко, для его предотвращения следует всегда оставаться в правильном слое во время забора хряща. Обычно мы рутинно выполняем всем пациентам рентгенограмму грудной клетки сначала в комнате пробуждения, затем спустя шесть часов после операции. Ателектаз встречается чаще, поскольку из-за пересечения межреберных мышц у пациентов ограничена подвижность грудной клетки. Анальгезия должна быть достаточной, пациенты должны как можно раньше начать вставать. Иногда возникают разрывы кожи и обнажение хрящевого каркаса, обычно в первые дни после первого этапа операции.

В подавляющем большинстве случаев заживление вторичным натяжением неприемлемо, поэтому нужно щадяще резецировать нежизнеспособные ткани и укрыть их местным кожным лоскутом, или, если эластичность тканей минимальна, лоскутом височно-теменной фасции. При выраженном сокращении кожного лоскута латерализация раковины может быть недостаточной, также в некоторых случаях сглаживается заушная складка. Мы предпочитаем перемещать задний кожный лоскут только до уровня заушной складки, а медиальную поверхность раковины укрывать кожным трансплантатом.

Осложнения отопластики и реконструкции ушной раковины:

I. Осложнения отопластики:
• Рецидив деформации (2%)
• «Телефонное» ухо
• Просвечивание швов
• Гипертрофические/келоидные рубцы
• Целлюлит
• Хондрит

II. Осложнения реконструкции ушной раковины:
Пневмоторакс
• Ателектаз/пневмония
• Обнажение хряща
• Выбухание/отсутствие заушной складки
• Гематома
• Хондрит

д) Ключевые моменты:
• Коррекция выступающих вперед ушей может проводиться в возрасте шести лет, когда размер ушей достиг 85% от размера у взрослого.
• Острые края чаще появляются при использовании методик с иссечением хряща.
• Контролировать выступание ушной раковины нужно после наложения каждого шва. Следует удостовериться в том, что вся раковина выступает равномерно.
• В основе методик реконструкции ушных раковин лежит использование фрагментов реберных хрящей для реконструкции различных частей ушных раковин.

- Читать далее "Причины искривления носа"

Оглавление темы "Пластическая хирургия лица":
  1. Все причины паралича лицевого нерва
  2. Методы обследования при параличе лицевого нерва
  3. Методы лечения паралича лицевого нерва
  4. Причины искривления ушных раковин уха
  5. Симптомы искривления ушной раковины и ее оценка
  6. Методы лечения искривления ушной раковины
  7. Причины искривления носа
  8. Симптомы искривления носа и его оценка
  9. Методы лечения искривления кончика носа
  10. Методы ринопластики искривления спинки и крыльев носа
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
Медунивер Разделы сайта Медицинское фото Книги по медицине Медицинское видео Форум врачей Реклама на сайте

Будем рады вашим вопросам и отзывам: