а) Лечение искривления носа без операции. Изменить форму носа путем применения каких-то препаратов невозможно. Но в случае имеющегося затруднения носового дыхания важно провести пробную терапию топическими кортикостероидами. Если затруднение носового дыхания отчасти связано с аллергией, необходимо проведение соответствующей терапии.
При наличии доказанного синусита пациенту следует назначить антибиотики; перед проведением ринопластики у пациента должны отсутствовать какие-либо признаки заболевания. Если антибактериальная терапия оказывается неэффективной, провести эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах можно одномоментно с ринопластикой (как первый этап). Но при наличии выраженного кровотечения из пазух, повреждения глазницы или риноликвореи, ринопластику следует отложить.
Межкупольная связка (связка Pitanguy, длинная стрелка) и передний септальный угол (короткая стрелка).
Открытый доступ.
б) Операция при лечении искривления носа. Ринопластику можно проводить либо эндоназальным (закрытым), либо наружным (открытым) доступом. При закрытой ринопластике все разрезы не выходят за пределы преддверия носа. Простейший доступ к спинке носа осуществляется через межхрящевой разрез, который выполняется между каудальным краем верхнего латерального хряща и латеральной ножкой нижнего латерального хряща. Далее ткани над верхним латеральным хрящом отсепаровываются до спинки носа (либо тупым путем, либо острым).
Если требуется минимальная коррекция формы кончика носа, доступ к нему обеспечивается через чрезхряще-вой разрез. По сравнению с межхрящевым разрезом он расположен более каудально, сразу под предполагаемым местом рассечения латеральной ножки. После того, как выполнен чрезхрящевой разрез, цефалическую часть латеральной ножки можно резецировать, данный прием позволяет добиться умеренного увеличения проекции кончика носа. Также нижние латеральные хрящи могут быть выделены ретроградно после выполнения межхрящевого разреза, данный маневр также позволяет резецировать цефалическую порцию латеральных ножек.
Наконец, для работы на кончике носа можно использовать экспозиционный доступ, для этого межхрящевой разрез соединяют с проникающим (сквозной разрез через мембранозную часть перегородки носа сразу кпереди от каудального края четырехугольного хряща) и с краевым (идущий вдоль каудального края нижнего латерального хряща, от основания медиальной ножки, до его купола и затем до каудального края латеральной ножки). После выполнения разрезов, кожа кончика и крыльев носа отсепаровывается от надхрящницы нижних латеральных хрящей. Затем кожу носа крючком смещают в цефалическом направлении, а латеральную ножку выводят каудально через межхрящевой разрез.
Такой доступ обеспечивает более широкое обнажение нижних латеральных хрящей, за счет чего воздействовать на них можно более агрессивно (резекция, наложение швов). Вне зависимости от того, какие манипуляции совершаются с кончиком носа, доступ к спинке происходит через межхрящевой разрез.
Наружный доступ («открытая ринопластика») отличается от всех вышеописанных доступов тем, что при нем краевые разрезы с обеих сторон преддверия носа сочетаются с разрезом в виде ломанной линии через середину колумеллы. За счет этого становится возможным отделить кожу и мягкие ткани кончика носа от надхрящницы.
(а) Место межхрящевого разреза можно визуализировать после раскрытия носового зеркала и его аккуратного смещения в цефалическом направлении.
В результате станут видны контуры каудального края верхнего латерального хряща.
(б) Чрезхрящевой разрез рассекает слизистую оболочку над серединой латеральной ножки; слизистая отделяется от его цефалической части, затем хрящ рассекается на уровне разреза, а его цефалическая порция удаляется.
(в) В качестве альтернативной методики выделения цефалической порции латеральной ножки может использоваться межхрящевой разрез с последующей отсепаровкой тканей в ретроградном направлении.
в) Операция по изменению формы кончика носа. Изменения в форму кончика носа вносятся путем рассечения, резекции, подшивания хрящей кончика носа, а также за счет использования различных трансплантатов (имплантатов). Для того, чтобы предсказать результат вносимых изменений, хирург должен знать концепцию «треножника» кончика носа. Кончик носа можно представить в виде треножника, верхушка которого расположена на конце кончика. Опорами служат каждая латеральная ножка (по-отдельности) и две медиальные ножки (вместе) нижних латеральных хрящей. Воздействие на любую опору треножника приводит к строго определенным изменениям положения и проекции кончика носа.
Чаще всего для изменения формы кончика носа используются следующие приемы: цефалическая резекция (удаление части цефалического края латеральной ножки), уменьшение угла нижнего латерального хряща в области его купола при помощи швов; подшивание куполов друг к другу; полное пересечение хряща (в це-фало-каудальном направлении) на уровне купола или рядом с ним. Цефалическая резекция выполняется путем аккуратного удаления полоски хряща латеральной ножки. Каудальная часть хряща всегда должна оставаться нетронутой.
Как правило, требуется сохранение каудальной полоски в 5-8 мм шириной (точный объем зависит от упругости хрящей и их относительной роли в обеспечении поддержки кончика носа у каждого конкретного пациента). После рассечения хряща, его следует отделить от подлежащей слизистой преддверия носа. Важно учитывать, что нижние латеральные хрящи могут быть несимметричны; поэтому выполнять цефалическую резекцию следует так, чтобы оставшиеся части хрящей были симметричны. В результате проведения цефалической резекции происходит ослабление латеральных ног треножника, а его верхушка смещается в цефалическом направлении.
Резекция медиальной ноги, напротив, не только уменьшает проекцию кончика носа, но и ведет к его опущению. Для дальнейшего сужения кончика носа может использоваться наложение межкупольного шва, матрацного шва, который проходит через оба купола, уменьшая их угол.
При более радикальном воздействии на кончик носа прибегают к вертикальному рассечению куполов, при котором латеральная ножка отсекается от медиальной сразу латеральнее купола. За счет дальнейшего наложения швов два медиальных фрагмента стабилизуются, а латеральные ножки подтягиваются к медиальным. Из-за ослабления дут крыльев носа в конце процесса послеоперационного заживления кончик носа постепенно станет еще более узким и более ротированным кверху.
а - Разрезы для доступа к кончику носа. Краевой (синий), межхрящевой (красный), через колумеллу (зеленый).
б - Экспозиция латеральной ножки.
Матрацный шов, наложенный через оба купола, суживает и сближает их. В результате кончик носа становиться тоньше.
Очень полезным приемом, позволяющим одновременно сузить кончик носа, увеличив его проекцию и ротацию, является метод «скрадывания латеральных ножек» (lateral crural steal procedure). Слизистая преддверия носа отслаивается с купола латерального хряща и латеральнее, определяется и отмечается уровень желаемой проекции кончика носа. В этом месте хрящ можно слегка сдавить щипцами, чтобы упросить далее формирование нового контура хряща. Затем на нижний латеральный хрящ накладывается матрацный шов, симметрично охватывающий новый купол. По мере затягивания нитей, часть латеральной опоры «скрадывается» и добавляется к медиальной опоре треножника.
В результате кончик носа становится уже, а за счет перемещения части хряща от латеральной опоры к медиальной кончик носа ротируется кверху, а его выступающая часть увеличивается. Вне зависимости от того, выполнялась ли резекция и/или перемещение нижних латеральных хрящей, для сужения куполов или уменьшения расстояния между ними могут использоваться матрацные швы.
Для придания дополнительной поддержки кончику носа применяются хрящевые трансплантаты (имплантаты). В большинстве случаев их источником являются хрящ перегородки носа, ушная раковина или реберный хрящ. Опора перегородки преддверия носа устанавливается между медиальными ножками для придания обеспечения поддержки медиальной опоре треножника; при ретракции колумеллы, трансплантат можно сделать шире в области заднего септального угла. Если у пациента отмечается выраженная асимметрия кончика носа или деформация нижних латеральных хрящей в области куполов, а также в случаях, когда требуется дополнительно подчеркнуть контуры кончика, используется защитный трансплантат.
Его можно расположить в карман, сформированный точно между медиальной и промежуточной ножками (при закрытой ринопластике), или непосредственно подшить к участкам медиальных и промежуточных ножек (открытая ринопластика). После того, как кожа носа будет натянута над этим небольшим дополнительны фрагментом хряща, контуры кончика станут более точно очерченными. В зависимости от того, насколько выше или ниже естественных куполов установлен щитовой трансплантат, соответственно изменятся проекция и ротация кончика.
Расширяющие трансплантаты имеют прямоугольную форму, их устанавливают между дорсальной поверхностью верхних латеральных хрящей и перегородкой носа с одной или с двух сторон (как из открытого, так и из закрытого доступов), после того, как верхние латеральные хрящи и хрящ перегородки были отделены друг от друга. Эти трансплантаты полезны для расширения области внутреннего носового клапана, а также для коррекции асимметрии средней трети носа, вызванной искривлением перегородки носа. Крыльные реечные трансплантаты устанавливаются между грушевидной апертурой и перегородкой носа, над местом соединения латеральной ножки и верхнего латерального хряща; для предотвращения коллапса носового клапана латеральную ножку можно подшить к трансплантату.
В случаях, когда у пациента имеется ретракция крыла носа, могут использоваться краевые трансплантаты, которые устанавливаются каудальнее латеральной ножки с целью увеличить длину края крыла. Премаксиллярные трансплантаты иногда устанавливаются кпереди от премаксиллы для коррекции глубокого носогубного угла. Существует множество других трансплантатов, каждый из которых должен быть установлен в строго определенное место.
Для значительного сужения кончика может применяться вертикальное рассечение куполов с последующим сшиванием их цефалических фрагментов.
Кончик и спинка носа, вид сверху (каудальное направление слева).
Расширяющие трансплантаты (в пинцете) можно установить, как с одной, так и с двух сторон в отдельные карманы (длинная стрелка),
сформированные по бокам перегородки (короткая стрелка).
Пациентка до (а, в) и спустя семь лет (б, г) после открытой ринопластики.
Нос выпрямлен, уменьшена спинка, скорректирована форма кончика.
