Запах и вкус представляют собой чувства, важные как для выживания, так и для получения удовольствия от жизни. С их помощью среди многих веществ окружающей среды мы выявляем потенциально опасные, а также решаем, что можно употребить в пищу, а что нет. Ощущение запаха играет роль в формировании сексуального влечения, а некоторые ароматы способны оживлять в памяти яркие эмоции даже много лет спустя.
Для врача-отоларинголога расстройства вкуса и обоняния являются одними из самых сложных как в плане диагностики, так и лечения. Поскольку восприятие ароматов зависит от сложного взаимодействия обонятельных и вкусовых сигналов в орбитофронтальном и других участках коры головного мозга, нарушения обоняния и вкуса часто рассматриваются вместе. Но поскольку две эти системы отличаются анатомически и физиологически, каждая из них требует отдельного рассмотрения.
а) Анатомия обоняния. Восприятие запаха начинается в момент, когда вместе с потоком воздуха молекулы одоранта попадают на обонятельный эпителий, который представляет собой участок псевдомногослойного цилиндрического эпителия размерами около 1-2 см2, покрывающего решетчатые пластинки, участки средних и верхних носовых раковин и верхние отделы перегородки носа. В обонятельном эпителии располагаются окончания обонятельных нейронов I пары черепных нервов (а также окончания некоторых ветвей V пары, отвечающих за восприятие таких соединений, как ментол, капсаицин, горчица).
Обонятельные клетки являются биполярными чувствительными нейронами с неподвижными ресничками. Немиелинизированные аксоны этих нейронов проходят сквозь ситовидную пластинку, где образуют синапсы с нейронами обонятельных луковиц. Аксоны клеток обонятельных луковиц каждой стороны объединяются в обонятельные тракты. Далее сигналы по обонятельным трактам распространяются в различные участки головного мозга, которые называются первичной обонятельной корой. Каждый одорант приводит к строго специфичной реакции рецептора, которая далее для обработки передается в головной мозг.
Недавно произошло открытие мультигенного семейства, кодирующего около 500 G-белковых рецепторов к одорантам. Гены экспрессируются только на дендритах или аксонах обонятельных нейронов. И хотя нейроны, ответственные за восприятие определенного одоранта, расположены в обонятельном эпителии хаотично, каждый из них имеет свою топографическую локализацию на уровне обонятельной луковицы.
б) Терминология нарушения обоняния. Расстройства обоняния бывают качественными и количественными. Снижение обоняния носит название гипосмии, отсутствие обоняния — аносмии. Качественные расстройства, называемые дизосмиями, включат паросмию (извращенное восприятие запахов, обычно как неприятных), фантосмия (ощущение запаха при отсутствии физического стимула), агносмия (невозможность вербально охарактеризовать запах при сохраненной способности различать одоранты).
Существует классификация по этиологии. Клинически расстройства обоняния могут быть разделены на кондуктивные, сенсорные и нейрогенные. Транспортные расстройства вызваны невозможностью одоранта достичь обонятельного эпителия, сенсорные возникают при повреждении обонятельного эпителия, нейрогенные развиваются при повреждении обонятельных луковиц и центральных путей обонятельной чувствительности.
в) Причины расстройства обоняния. Наиболее частыми причинами расстройства обоняния являются заболевания носа и околоносовых пазух, инфекции верхних дыхательных путей, травмы головы, побочные эффекты различных медикаментов. Полный дифференциальный диагноз обонятельных нарушений приведен в таблице ниже.
Патогенез напрямую зависит от этиологии нарушения обоняния. При хронических риносинуситах, вероятно, имеется сочетание транспортного (обструкция дыхательных путей) и сенсорного (прямое повреждение нейроэпителия) компонентов, ведущее к гибели обонятельных нейронов. Теорию смешанного генеза подтверждает тот факт, что у ряда пациентов даже после успешного медикаментозного и хирургического лечения обоняние остается сниженным. Патогенез нарушений обоняния при вирусных инфекциях предположительно основан на повреждении обонятельных чувствительных нейронов, но не может полностью быть исключен и центральный механизм.
Существует также четкая связь между расстройствами обоняния и различными нейродегенеративными заболеваниями, такими как болезни Паркинсона и Альцгеймера. Кроме того, в дифференциальный диагноз стоит включать возможность симуляции, что выявляется с помощью специальных объективных тестов.
г) Обследование при нарушении обоняния:
1. Анамнез. Тщательный сбор анамнеза должен включать выяснение времени начала и динамики заболевания (внезапное начало, постепенное ухудшение, неустойчивые симптомы), наличие предыдущих эпизодов расстройств обоняния, предшествующие события (травма головы, инфекция верхних дыхательных путей), сопутствующие симптомы (затруднение носового дыхания, выделения из носа), наличие неврологической симптоматики (нарушения памяти или координации движений), оперативные вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах.
2. Осмотр. Физикальное обследование включает полный осмотр органов головы и шеи, а также обследование верхних дыхательных путей. Осмотр полости носа должен включать в себя эндоскопический осмотр среднего носового хода, сфеноэтмоидального кармана, носоглотки и обонятельной щели; следует уделить внимание наличию анатомических препятствий потоку воздуха, полипов, новообразований, отечной слизистой. Также необходим полный неврологический осмотр с оценкой функции черепных нервов, чувствительной и двигательной систем.
3. Диагностические тесты. Тесты на обоняние полезны для подтверждения жалоб пациента, документирования степени поражения, а также для отслеживания динамики. Для диагностики количественных нарушений обоняния пациента просят назвать предоставляемый ему запах. Этот метод используется в тесте университета Пенсильвании на распознавание запахов (University of Pennsylvania Smell Identification Test, UPSIT), в «Нюхательных палочках» («Sniffin' Sticks»), или тесте Коннектикутского центра хемосенсорных исследований. В набор UPSIT входят 40 тест-полосок с различными запахами, пациент должен выбрать одну из четырех, а затем идентифицировать запах.
Этот набор можно использовать для выявления симулянтов. В зависимости от необходимости могут быть проведены тесты на определение порога восприятия, определение порога различия, а также ряд объективных тестов (хемосенсорные вызванные потенциалы, электро-ольфактограмма, регистрация изменений на энцефалограмме при предоставлении запахов). Необходимые лабораторные исследования включают определение уровня глюкозы крови, тиреоидных гормонов, СОЭ, печеночные пробы. Необходимость выполнения МСКТ/МРТ основания черепа и головного мозга оценивается в зависимости от результатов других методов исследования.
Некоторые из доступных тестов для оценки функции обоняния:
(а) «Нюхательные палочки» («Sniffin' Sticks», Burghart Messtechnik, Wedel, Germany).
(б) Тест университета Пенсильвании на распознавание запахов (University of Pennsylvania Smell Identification Test, UPSIT, Courtesy of Sensonics, Haddon Heights, NJ).
д) Лечение расстройства обоняния. Лечение должно основываться на этиологии заболевания и может проводиться бригадой специалистов разного профиля. Если нарушение обоняния имеет в своей основе кондуктивную природу, зачастую эффективным оказывается медикаментозная терапия имеющихся воспалительных, аллергических или инфекционных нарушений. Показаниями к хирургическому лечению являются полипоз, искривление перегородки носа или хронический синусит, приводящие к кондуктивным нарушениям обоняния.
Следует помнить о том, что патологический процесс при имеющемся хроническом риносинусите или полипозе может приводить к прямому повреждению обонятельных нейронов. По этой причине нарушения обоняния могут сохраняться после удаления полипов и восстановления вентиляции пазух.
е) Прогноз. И хотя не существует доказательств эффективного лечения нарушений обоняния сенсоневрального генеза, спонтанное восстановление при поражениях вирусной природы может произойти в течение двух лет с момента первичного контакта с вирусом. Аналогично, при расстройствах обоняния, вызванных черепно-мозговой травмой, восприятие запахов может восстановиться без каких-либо медицинских вмешательств благодаря регенеративным возможностям обонятельной системы.
По результатам исследования, проанализировавшего 66 пациентов с нарушением обоняния после черепно-мозговой травмы, в 36% случаях отмечалось улучшение обоняния, у 45% оно осталось без изменений, у 18% ухудшилось. Обоснованием для своевременных диагностики и, при возможности, лечения нарушений обоняния является то, что жизнь этих пациентов может подвергаться повышенному риску во время утечек газа, задымлении, контакта с зараженной пищей, т.е. в случаях, когда обоняние помогает верно оценить признаки возможной опасности.
Не стоит забывать и о том, что невозможность в полной мере наслаждаться вкусом пищи приводит к снижению качества жизни. У некоторых пациентов, особенно пожилых, это может привести к потере массы тела, недоеданию, снижению иммунитета и утяжелению течения имеющихся фоновых заболеваний.
Видео анатомия проводящего пути обонятельного анализатора и его функции
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
Видео причины нарушения вкуса и обоняния при вирусных инфекциях, профессор С.В. Савельев, 2021 год
