Осмотр является наиболее важной частью диагностики. Передняя риноскопия с использованием носового зеркала и лобного рефлектора/осветителя выполняется до и после аппликации деконгестанта. Отмечается цвет и степень отечности слизистой, ее реакция на сосудосуживающий препарат. После применения деконгестанта возможна визуализация хоан.
Для осмотра среднего носового хода, хоан и носоглотки желательно использовать жесткий эндоскоп. В случае выраженного искривления перегородки, когда осмотр задних отделов полости носа невозможен, можно сипользовать гибкий фиброскоп. Полость носа осматривается на наличие полипов, налетов, слизисто-гнойных выделений, изменений слизистой, осматриваются мягкотканые образования, при возможности берется биопсия.
Оценивается целостность перегородки. Корки из высохшей слизи и кровь убираются при помощи пинцета или отсоса для того, чтобы сделать доступной осмотру всю слизистую перегородки (под ними могут скрываться мелкие перфорации).
а) Жалобы. Помимо обычной заложенности носа пациенты могут высказывать жалобы на периодические головные боли, выделения из носа, давление и боль в области лица. Все эти симптомы могут указывать на наличие синусита, при необходимости прибегают к рентгенологическим методам исследования для подтверждения или исключения диагноза. Другие симптомы могут включать в себя хроническое ротовое дыхание, храп, гипосмию, а в случае аллергической природы затрудненного носового дыхания, стекание слизи по задней стенке глотки и ринорею.
б) Клинические данные, физикальный осмотр при затруднении дыхания. Диагноз искривления перегородки носа поставить несложно: часть ее значительно отклоняется в сторону от средней линии. Увеличенные раковины занимают непропорционально большой объем полости носа и сужают ее просвет. Коллапс внутреннего носового клапана может быть заподозрен при наличии сужения на его уровне (особенно в месте соединения верхних латеральных хрящей и перегородки), но диагноз ставится при наличии выраженного и вызывающего затруднение дыхания спадения клапана при вдохе, восстанавливающегося при стабилизации области носового клапана (не происходит его латерального западения) при помощи кюретки или небольших щипцов.
Также для стабилизации внутреннего клапана используется прием Cottle: врач своей рукой отводит щеку пациента в сторону (не смещая при этом крыльный хрящ). При выполнении этого приема происходит стабилизация внутреннего носового клапана, а пациент отмечает улучшение носового дыхания. Другие, более частые причины затрудненного носового дыхания, такие как аллергический ринит и риносинуситы, обсуждаются в соответствующих главах данной книги.
Заболевания перегородки носа, например, перфорация или гематома, также могут приводить к затруднению носового дыхания. Перфорация может приводить к ухудшению носового дыхания, вызывая повышенное коркообразование, или изменяя ток воздуха на турбулентный. В некоторых случаях наличие перфорации легко визуализируется при передней риноскопии, в некоторых же необходим эндоскопический осмотр полости носа с удалением корок и слизи. Полипы встречаются достаточно часто, но затруднение носового дыхания вызывают только в случаях действительно массивного разрастания.
Другими причинами заложенности носа могут являться: ринит беременных (за счет повышения уровня эстрогенов в третьем триместре беременности и в течение шести месяцев после родов), медикаментозный ринит (ринит вследствие злоупотребления местыми альфа-адреномиметиками), а также ринит, вызванный фармакологическими препаратами (бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, комбинированными оральными контрацептивами). Слизистая при рините беременности и медикаментозном рините обычно бледная, отечная, «болотистая», особенно на нижних носовых раковинах. При медикаментозом рините может наблюдаться неожиданно быстрое улучшение дыхания после применения сосудосуживающего спрея.
Реже затруднение носового дыхания может быть вызвано системными воспалительными заболеваниями. Саркоидоз, системная красная волчанка и гранулематоз Вегенера могут вызывать отек слизистой оболочки. Слизистая при саркоидозе, к примеру, часто бывает бледной, вида брусчатки. Опухоли полости носа встречаются редко, наиболее значимой из них является инвертированная папиллома. Обычно она происходит из латеральной стенки полости носа, может иметь различный внешний вид, напоминая полипы или бородавки. Возможно перерождение в плоскоклеточный рак.
Наконец, причинами затрудненного носового дыхания могут быть опухоли носоглотки или стеноз и атрезия хоан, поэтому всегда необходим полный осмотр полости носа и носоглотки.
(а) Выраженное искривление каудального отдела перегородки носа при передней риноскопии.
(б) Гребень перегородки в нижних отделах, упирающийся в нижнюю носовую раковину и блокирующий просвет полости носа.
Виден нижний носовой ход. IT—нижняя носовая раковина. IM — нижний носовой ход. S — перегородка носа.
в) Обследование при нарушении носового дыхания. Первым шагом обследования всегда является осмотр полости носа и носоглотки. Компьютерная томография (КТ) показана при наличии костной деструкции, мягкотканых образований, при подозрении на синусит. КТ с контрастированием показана при подозрении на злокачественный рост.
Функциональные обследования включают риноманометрию, акустическую риноманометрию и пиковую скорость вдоха. Риноманометрия позволяет оценить давление воздуха как в носоглотке, так и в передних отделах полости носа, но ее проведение зачастую трудоемко, поэтому чаще риноманометрия используется в исследовательских целях. В основе акустической ри-номанометрии лежит измерение площади поперечного сечения полости носа за счет регистрации отраженных звуковых волн; она легко выолняется в амбулаторных условиях и иногда может быть полезной для оценки внутриносовых структур, но ее точность в оценке задних отделов полости носа снижается при наличии аномалий в передних отделах.
Скорость пикового вдоха через нос оценивает максимальный объем вдыхаемого воздуха, но отсутствие нормативных показателей делает невозможным ее использование в клинических условиях. При подозрении на воспалительный процесс по показаниям берется биопсия или проводятся лабораторные исследования.
г) Дифференциальный диагноз. Диапазон дифференциальной диагностики чрезвычайно широк, в него входят как частые, так и редкие заболевания. Основными первичными причинами затрудненного носового дыхания являются искривление перегородки носа (врожденное, травматическое, приобретенное), гипертрофированные раковины и коллапс внутреннего носового клапана. Частыми вторичными причинами являются воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, синуситы, риниты (аллергический или неаллергический), медикаментозный ринит, ринит беременности, прием медикаментов (в особенности бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, комбинированных оральных контрацептивов и многих психотропных препаратов).
Более редкими причинами являются перфорация или гематома перегородки носа, атрезия или стеноз хоан, полипоз, инородные тела полости носа, опухоли носоглотки, системные воспалительные заболевания (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, системная красная волчанка), опухоли полости носа (карцинома, инвертированная папиллома), гипотиреоз.
(а) Аксиальная КТ, отклонение перегородки от средней линии. Нижняя носовая раковина слева занимает практически все освободившееся пространство.
Верхнечелюстные пазухи воздухоносны, признаков заболевания нет. Также в данной проекции визуализируются скуловая кость,
мыщелок нижней челюсти, медиальный и латеральный крыловидные отростки.
IT—нижняя носовая раковина. LP — латеральный крыловидный отросток. МС—мыщелок нижней челюсти.
МР—медиальный крыловидный отросток. MS — верхнечелюстная пазуха. S — Перегородка носа. Z — скуловая кость.
(б) Фронтальная КТ того же пациента, четко визуализируется выраженное искривление перегородки носа.
Видны средние носовые раковины. Решетчатый лабиринт и верхнечелюстные пазухи здоровы.
Определяются мышцы глазного яблока: верхняя прямая, латеральная прямая, нижняя прямая, медиальная прямая расположена сразу ниже верхней косой мышцы (не отмечена).
Четко виден зрительный нерв. ES — решетчатый лабиринт. IR — нижняя прямая мышца. IT—нижняя носовая раковина. LR—латеральная прямая мышца.
MR — медиальная прямая мышца. MS — верхнечелюстные пазухи. МТ — средние носовые раковины.
ON—зрительный нерв. S — перегородка носа. SR — верхняя прямая мышца.
