Остеомиелит основания черепа при злокачественном наружном отите и его лечение
Злокачественный наружный отит был впервые описан Meltzer и Keleman в 1959 году и позже получил свое название предложенное Chandler. Термин остеомиелит основания черепа более точно описывает патофизиологию этой угрожающей жизни инфекции наружного слухового прохода (НСП) и основания черепа. Это состояние встречается у больных сахарным диабетом и пациентов с другими нарушениями иммунитета, инфекция распространяется от кожи и подкожной клетчатки хрящевой части прохода, вовлекая барабанную кость.
Остеомиелит основания черепа, распространяющийся через гаверсову систему компактной кости, образует множественные абсцессы и секвестры некротизированной кости. Инфекция прогрессирует и вызывает перипаротит, вовлекает мягкие ткани перешейка. Паралич лицевого нерва предполагает инфицирование покрытой экстратемпоральной части нерва или вовлеченность шилососцевидного отверстия. При распространении инфекции с вовлечением яремного отверстия развивается паралич IX, X, XI и XII черепных нервов.
Сера пациентов с диабетом обладает более высоким pH, что, возможно, способствует увеличению заболеваемости наружным отитом в этой популяции. Нарушение функции полиморфноядерных лейкоцитов и микроангиопатическое заболевание, типичные при диабете, способствуют прогрессированию наружного остеомиелита основания черепа у пожилых пациентов, страдающих диабетом.
Пациенты с остеомиелитом основания черепа часто сообщают о предшествующем наружном отите. Интенсивная оталгия, превышающая ожидаемую для обычного отита, является типичной и может быть связана с отореей. Выступающая от костно-хрящевого стыка грануляционная ткань служит кардинальным признаком остеомиелита основания черепа и не должна быть недооценена.
Биопсия необходима как для исключения новообразований, так и для посева. Скорость седиментации будет повышена, но остеомиелит может протекать в отсутствие лихорадки и повышения количества лейкоцитов. Компьютерная томография помогает оценить степень вовлечения кости. Магнитно-резонансная томография позволяет получить более детальную характеристику патологических изменений мягких тканей и в комбинации с магнитно-резонансной ангиографией дает возможность оценить проходимость синусов твердой мозговой оболочки.
Технеций и галлий помогают сканированию кости при подтверждении диагноза остеомиелита основания черепа. Тем не менее, только сканирование с галлием можно применять для контроля лечения. Галлий позволяет отразить активность лейкоцитов и протеинов в местах активного заражения. Результаты этого исследования могут быть нормальными при разрешении инфекции, в то время как сканирование с технецием может оставаться положительным в течение многих месяцев.
Лечение остеомиелита основания черепа обычно требует длительного парентерального применения антибиотиков в сочетании с ежедневной санацией уха и тщательным лечением диабета и других компрометирующих медицинских состояний. Подавляющее большинство остеомиелитов основания черепа возникает в результате инфицирования Р. aeruginosa. Двойное воздействие, направленное против Pseudomonas начинают эмпирически после получения посевов на культуру.
Фторхинолоны обеспечивают высокую активность против Pseudomonas при пероральном приеме и могут быть эффективны в качестве монотерапии. Однако в последнее время возникла устойчивость к фторхинолонам, вызывая предположение, что в некоторых случаях монотералия может быть не адекватна. Хирургическое лечение требуется редко и является обычно методом выбора при прогрессировании инфекции, несмотря на агрессивное медицинское лечение. Роль хирургии должна быть ограничена хирургической обработкой некротизированной кости и грануляционной ткани и дренированием абсцессов.
Декомпрессия лицевого нерва в случае осложнения параличом лицевого нерва не влияет на лечение остеомиелита основания черепа, как и на экстратемпоральную локализацию вовлеченного нерва.
