Экзостоз, остеома наружного слухового прохода и их лечение
Экзостозы и остеома наружного слухового прохода являются доброкачественными клиническими состояниями, характеризующимся пролиферативным ростом кости в костной части наружного слухового прохода (НСП). Экзостозы, как правило,— двусторонние, широко выступающие основания, исходящие из передней и задней стенок канала. Остеомы, напротив, чаще односторонние, растущие на ножке, расположенные на линиях шва и в меньшей степени обтурирующие наружный слуховой проход (НСП).
Оба типа поражения чаще всего случайно выявляются у бессимптомных пациентов. Однако когда обструкция наружного слухового прохода (НСП) ухудшается, появляются симптомы хронической задержки инородного тела, рецидивирующего наружного отита и развивается снижение слуха.
Экзостозы наружного слухового прохода встречаются с высокой вероятностью у пациентов с повторяющимися воздействиями холодной воды и холодного ветра при таких видах деятельности, как плавание, серфинг или гребля. Причинная связь между воздействием холодной воды и развитием экзостозов была впервые предположена Гилзе, который показал, что ирригация наружного слухового прохода (НСП) водой холоднее 17 °С приводит к пролонгированной эритеме прохода. Воздействие холодной температуры, как полагают, провоцирует периостит, который является причиной нового роста кости.
Остеома в костно-хрящевом переходе.
Случай рецидивирующей серной пробки.
Хирургическая техника удаления экзостозов и остеом
Показания и предоперационная подготовка: лечение экзостозов и остеом состоит из периодических освобождений от серы, хирургической обработки раны и лечения инфекции по мере необходимости. Желательно избегать в дальнейшем воздействия воды, но соблюдение этой рекомендации маловероятно. Многие серферы, однако, готовы носить наушники или беруши, чтобы свести к минимуму воздействие воды. Хирургическое лечение является необходимым, когда остеомы и экзостозы закрывают канал и вызывают кондук-тивную тугоухость или рецидивирующий наружный отит.
Остеомы часто могут быть резецированы очень ограниченным вмешательством и трансканальным доступом. Поскольку они часто имеют ножку, кюретки может быть достаточно, чтобы сломать перемычку. Альтернативным вариантом будет высверливание.
Хирургические особенности: экзостозы удаляются через заушный доступ. Слуховой проход осматривается, выполняется инъекция под местной анестезией. Если есть возможность определить уровень барабанной перепонки, следует запомнить ее местоположение. Заднюю сосудистую полоску размечают и делают по возможности длиннее. В некоторых случаях медиальный разрез выполняется после некоторых латеральных пластик канала, и проводится так, чтобы лоскут мог быть продлен.
Выполняют заушный надрез, и разрезают надхрящницу полукругом позади костной части прохода, чтобы поднять сосудистую полоску и оттянуть ухо. Переднюю кожу надрезают в поперечном направлении и аккуратно приподнимают в медиальном направлении. Костный канал перфорируют дрелью на 360°, хотя большая часть кости будет удаляться по передней стенке. Во избежание повреждения кожного лоскута, лунку формируют истончением кости над ВНЧС, оставляя тонкую как «скорлупка» стенку оставшейся кости между лункой и кожей передней стенки канала.
Диссекция может продолжаться углублением этой лунки с контролем положения барабанной перепонки, латерального отростка молоточка, избегая воздействия на ВНЧС. Затем кожа переднего канала поднимается медиальнее, для разрушения тонкого слоя кости используется кюретка. Часто в этот момент можно обнаружить простирающиеся над кольцом экзостозы. Для защиты кожи и барабанной перепонки от травмы медиальнее экзостоза помещают кусочек фольги, и если завершено удаление остаточной кости в средней части, выполняется пластика канала.
Вокруг латерального отростка молоточка используются кюретаж или очень маленькие алмазные боры, избегая соприкосновения молоточка со сверлом. Передний кожный лоскут и сосудистая полоска перемещаются на стенки канала. Если остаются значительные обнаженные площади кости может потребоваться разделение толстого кожного лоскута или фасциального трансплантата. Канал закрывается губкой, смоченной физиологическим раствором или антибиотиком. Разрез закрывается.
Послеоперационный уход: раствор антибиотика наносят на повязку ушного прохода два раза в день. Избегают воздействия воды. Повязку снимают во время еженедельных перевязок или раз в две недели при визиах через 4-6 недель.
Ошибки и осложнения: риски пластики канала при иссечении экзостозов включают повреждение лицевого нерва, перфорации барабанной перепонки, инфицирование, рецидив экзостозов и сенсоневральную тугоухость. Повреждение лицевого нерва предотвращается интраоперационным использованием мониторинга лицевого нерва и ограниченным удалением задней и нижней кости. Полное удаление более безопасно при заушном доступе и поэтому предпочтительнее, чем трансканальный подход, который ограничивает обзор и понимание предполагаемого положения лицевого нерва.
Кожа передней стенки канала и барабанной перепонки должна защищаться от травмы острожной диссекцией и с помощью небольшого диска, сделанного из упаковочной фольги шовного материала. Кроме того, при идентификации и защите латерального отростка молоточка от травмы бором, которая может индуцировать нейросенсорную тугоухость, необходима особая осторожность.
