Хирургия основания черепа является крайне сложным разделом хирургии что подтверждается относительно высокой частотой послеоперационных осложнений. Поскольку опухоли часто поражают жизненно важные структуры, а для их полного удаления и открытым, и эндоскопическим путем необходимо обеспечить широкий доступ, последствиями операции порой бывают тяжелые дефекты.
Средний риск осложнений при операции составляет 30-50%, что требует тщательной предоперационной подготовки, предоперационного планирования и хода резекции опухоли, и реконструкции основания черепа. Следует проводить оценку факторов риска осложнений: соматический статус пациента, сопутствующие заболевания, предыдущее хирургическое и лучевое лечение, распространение опухоли, ее гистологическое строение. И хотя смертность при данных операциях составляет менее 4%, осложнения со стороны центральной нервной системы, послеоперационных ран или системные реакции встречаются до 40% случаев.
Большинство из них связано с развитием риноликвореи, менингита и инфицированием ран. Как и при любой нейрохирургической операции, возможными осложнениями в послеоперационном периоде могут стать отек мозга, развитие тромбоза, формирование псевдоаневризм, воздушная эмболия или судороги.
В большинстве крупных исследований послеоперационных осложнений при операциях на основании черепа приводятся данные о том, что инфицирование послеоперационных ран встречается в 20% случаев. Сюда относятся инфицирование поверхностных ран, остеомиелит, формирование интракраниальных абсцессов, отторжение костных лоскутов. Факторами риска выступают наличие сопутствующих заболеваний и предшествующая лучевая терапия.
КТ пациента с послеоперационной пневмоцефалией вследствие
обширного сообщения полости носа с полостью черепа.
Нарушение функции черепных нервов может развиться как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, что нередко можно предсказать в зависимости от распространения опухоли и выбора доступа для ее удаления. Разумеется, важную роль в хирургии основания черепа играет нейрофизиологический мониторинг. Любое поражение орбиты опухолевым процессом или резекция окружающих ее тканей во время операции могут привести к диплопии и снижению остроты зрения. Эпифора может явиться следствием стеноза слезоотводящих путей и недостаточно качественной дакриоцисториностомии.
При проведении вмешательств вблизи кавернозного синуса возможно повреждение III, IV и VI черепных нервов, их сочетанное поражение носит название синдрома кавернозного синуса. В таких случаях возможно развитие полной офтальмоплегии, диплопии, конъюнктивальной инъекции и отека глазницы.
На риноликворею и инфицирование ран приходится более половины всех осложнений. Они встречаются в 2-20% случаев, вероятность возникновения можно прогнозировать по вовлеченности в патологический процесс твердой мозговой оболочки, вещества мозга, среднего уха или слуховой трубы. Наиболее существенными факторами риска являются лучевая терапия в анамнезе, поражение твердой мозговой оболочки или вещества мозга. Истечение спинномозговой жидкости может быть подразделено на «интенсивное» и «неинтенсивное», диагноз ставится на основании жалоб, клиники и данных методов визуализации.
В зависимости от локализации дефекта, пациента может беспокоить истечение светлой солоноватой жидкости из носа или из уха, возможно наличие ореола, когда выделения на салфетке или платке имеют светлый центр с темным ободком вокруг. Жидкость можно исследовать на (3,-трапсферрин, белок, обнаруживаемый лишь в спинномозговой жидкости, перилимфе и хрусталике. При невозможности проведения данного исследования и невозможности установления точной локализации дефекта проводится МРТ или, чаще, КТ-цистернография. КТ выполняется до и после интратекального введения рентгеноконтрастного вещества. Также у пациентов может развиваться пневмоцефалия, и, в худшем случае, угрожающая жизни напряженная пневмоцефалия.
«Интенсивное» истечение спинномозговой жидкости должно быть закрыто в экстренном порядке. Возможно использование неваскуляризированных тканей (жир или фасция), аллопластических материалов или их сочетание. Доступ может быть открытым или эндоскопическим. «Неинтенсивные» риноликвореи могут вестись консервативно, возможна установка люмбального дренажа, или, при необходимости, желудочкового или люмбального шунта. Следует избегать чрезмерно активного дренирования для предотвращения развития пневмоцефалии.
Одним из самых опасных осложнений является развитие менингита. Риск его особенно возрастает при операциях на переднем основании черепа после возникновения риноликвореи, т.к. пространство за твердой мозговой оболочкой напрямую сообщается с полостью носа или околоносовыми пазухами.
Симптомами менингита являются лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, изменения сознания. Не следует откладывать диагностику при наличии какого-либо из этих симптомов. Выполняется КТ для исключения повышения внутричерепного давления и расширения желудочков. Люмбальная пункция позволяет исследовать ликвор на цвет, количество белка, клеточный состав, сделать бактериологический посев, окраску по Граму. Послеоперационный менингит обычно бактериальный или асептический; вирусная этиология маловероятна. Асептический менингит зачастую вызван раздражением мозговых оболочек хирургическими манипуляциями, кровью или продуктами распада тканей.
Бактериальный менингит, встречающийся более часто и представляющий большую опасность, обычно развивается в результате обширных дефектов основания черепа, его присутствие говорит о наличии ликвореи. После постановки диагноза менингита проводится курс внутривенных антибиотиков и наблюдение по поводу ликвореи.
Хирургия основания черепа является сложной и требующей высокой квалификации, но и отдача, получаемая хирургом, всегда велика. Пациенты, которым требуется проведение передней краниофациальной резекции, должны быть тщательно обследованы; важны как сбор анамнеза и осмотр, так и данные дополнительных методов исследования, КТ, МРТ и ПЭТ. Предоперационная подготовка является залогом успеха, участие в ней должны принимать специалисты различного профиля. Выбор хирургического доступа зависит от множества факторов, а в послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием, дабы избежать развития опасных для жизни осложнений.
Типичные уязвимые участки лобной пазухи после травмы или хирургического вмешательства на ней:
1 - латеральный карман; 2 - крыша лобной пазухи;
3 - дно лобной пазухи; 4 - лобная воронка и лобный карман.
Ключевые моменты:
• Для проведения успешных операций на переднем основании черепа требуется взаимодействие специалистов разного профиля, включая хирургов головы и шеи, нейрохирургов, онкологов, радиологов и патоморфологов.
• Для диагностики опухолей переднего основания черепа необходимо проведение КТ, МРТ и ПЭТ.
• Выбор доступа для удаления новообразования зависит от гистологического строения, стадии заболевания, индивидуальных анатомических особенностей пациента и навыков хирурга.
• Осложнения операций на основании черепа потенциально фатальны. Чтобы избежать их, хирургу необходимо тщательно продумывать каждый свой шаг во время операции, а в послеоперационном периоде внимательно наблюдать за динамикой.
