Этапы и техника эндоскопического доступа к переднему основанию черепа через нос
За последние 15 лет в хирургии основания черепа произошел настоящий переворот, благодаря изобретению систем интраоперационной навигации, разработке нового инструментария, совершенствованию хирургических навыков и развитию наших представлений об анатомии основания черепа «снизу».
В эндоскопической хирургии основания черепа используется несколько подходов или «коридоров» через полость носа и околоносовые пазухи. Размер «коридора» в поперечнике составляет 25-33 мм (между боковыми стенками орбиты на уровне решетчатой пластинки), в передне-заднем направлении — около 16 мм (между передней и задней решетчатыми артериями на уровне бумажной пластинки).
Таким образом, эндоскопический эндоназальный доступ является минимально инвазивным для операций на зоне, ограниченной турецким седлом сзади, глазницами латерально и лобным карманом с петушиным гребнем спереди.
Изображения основания черепа в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Обратите внимание на то, что решетчатая пластинка и решетчатые ямки являются разными анатомическими образованиями.
При эндоназальном эндоскопическом подходе используется техника «в четыре руки», когда два хирурга работают через трансэтмоидальный или транскрибриформный доступы. Границами диссекции является задняя стенка лобной пазухи спереди и клиновидная площадка сзади.
Перед началом операции используются сосудосуживающие препараты, настраивается навигационная система. Первым шагом является удаление средних носовых раковин, затем резецируется перегородка носа в месте ее соединения с основанием черепа. Проводится полная этмоидэктомия и модифицированная эндоскопическая операция Лотропа (широкое вскрытие лобного кармана с высверливанием дна лобных пазух и удалением части перегородки носа).
После того как обеспечена визуализация дна передней черепной ямки, с обеих сторон удаляются решетчатые пластинки и решетчатые ямки. Границами операции здесь являются лобная пазуха спереди, медиальные стенки глазниц латерально, переход к клиновидной площадке сзади. И хотя удаление решетчатых пластинок приводит к нарушению обоняния, в большинстве случаев обонятельные волокна уже были повреждены патологическим процессом.
После удаления дна передней черепной ямки может быть произведена резекция интракраниальной порции опухоли с захватом гистологически здоровых тканей. Затем проводится реконструкция основания черепа, желательно местными васкуляризированными тканями, при их отсутствии возможно использование бессосудистых кожных трансплантатов. Попросту говоря, при использовании эндоскопического доступа достигается тот же результат, что и при открытом, с той лишь разницей, что резекция выполняется «снизу», а количество выполняемых разрезов меньше.
Взаимоотношение зрительного нерва и решетчатых артерий
с решетчатым лабиринтом и клиновидной пазухой.
Лобно-базальные переломы: доступы к месту перелома:
а - эндоскопический эндоназальный; б - лобно-орбитальный; в - лобно-экстрадуральный;
г - лобно-интрадуральный; 1 - твердая мозговая оболочка; 2 - полость носа.