МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 
Оглавление темы "Хирургия переднего основания черепа.":
  1. Хирургическая анатомия переднего основания черепа
  2. Алгоритм обследования при опухоли переднего основания черепа
  3. Этапы и техника открытого доступа к переднему основанию черепа при операции - краниофациальной резекции
  4. Этапы и техника эндоскопического доступа к переднему основанию черепа через нос
  5. Осложнения операций на переднем основании черепа

Алгоритм обследования при опухоли переднего основания черепа

Опухоли переднего основания черепа встречаются относительно редко и могут иметь различное гистологическое строение. В большинстве случаев по происхождению они являются эпителиальными, обонятельными или слюнными. Также достаточно большое количество новообразований способно метастазировать в основание черепа.

Опухоли околоносовых пазух способны прорастать в основание черепа при разрушении крыши решетчатого лабиринта, решетчатой пластинки или задней стенки лобной пазухи. Хирургическое лечение необходимо при как злокачественных, так и при доброкачественных новообразованиях (ангиофибромы, инвертированные папилломы, хондромы, энцефалоцеле, мукоцеле).

Злокачественные опухоли могут происходить из энтодермы, эктодермы или мезодермы; к ним относятся плоскоклеточная карцинома, эстезионейробластома (обонятельная нейробластома), саркома, аденокистозная карцинома, мукоэпидермоидная карцинома, меланома, лимфома, гемангиоперицитома, злокачественные гигантоклеточные опухоли, базальноклеточная карцинома, а также метастазы.

Наиболее часто встречающиеся формы отличаются в зависимости от исследования и места проведения. В Северной Америке наиболее часто встречаются плоскоклеточные карциномы, саркомы, эстезионейробластомы и аденокистозные карциномы. В европейских исследованиях преобладают аденокарциномы интестинального типа (в американских исследованиях встречаются редко), в Бразилии первое место занимают опухоли кожи.

Опухоли околоносовых пазух обычно распространяются в окружающие структуры, поражение лимфатических узлов встречается редко (8%), как и метастазирование. Было предложено несколько классификаций, включая стадирование по Kadish, систему TNM, международную систему, однако ни одна из них не имеет значимой прогностической ценности. Как правило, пятилетняя выживаемость составляет 50%; прогноз при плоскоклеточных карциномах менее благоприятен, чем при аденокарциномах.

И хотя о хирургических деталях оперативного лечения было написано достаточно много, мало кто исследовал отдаленные результаты подобных операций и их влияние на выживаемость. Международная группа исследователей, проанализировавшая результаты лечения у 1307 пациентов из 17 медицинских учреждений, пришла к выводу, что важными с точки зрения безрецидивной выживаемости с учетом специфичности заболевания являются такие факторы, как гистологическое строение первичной опухоли, ее границы и степень интракраниального распространения. Другие, менее крупные исследования, также в качестве значимых факторов выделяли стадию опухолевого заболевания, вовлеченность орбиты и клиновидной пазухи.

Важно понять, что основным критерием при планировании лечения является тип гистологического строения опухоли и возможность ее полного удаления, а не стадирование по системе TNM.

Направления роста опухолей носа
Направления, в которых обычно распространяются
опухоли полости носа и околоносовых пазух.

а) Жалобы и симптомы опухоли основания черепа. Поскольку опухоли основания черепа часто поначалу протекают бессимптомно, пациенты начинают высказывать жалобы только по мере их распространения в окружающие анатомические области, а какого-либо «типичного» набора жалоб не существует. Неудивительно, что часто эти новообразования диагностируются на запущенных стадиях. Симптоматика зависит от локализации опухоли и вовлеченности соседних органов.

Часть опухолей находится случайно при выполнении КТ или МРТ при обследовании пациента с неспецифическими жалобами, например, головной болью.

Переднее основание черепа и околоносовые пазухи расположены вблизи орбиты и решетчатой пластинки. Если опухоль занимает преимущественно полость носа, то начальными симптомами могут быть затруднение носового дыхания, носовые кровотечения, снижение обоняния, односторонние экссудативные средние отиты. Распространение опухоли в глазницу со смещением глазного яблока может приводить к появлению симптомов со стороны зрительной системы (диплопия, проптоз, эпифора, снижение остроты зрения). Из-за близости решетчатой пластинки возможны нарушения вкуса и обоняния.

При распространении опухоли в крылонебную ямку, эпидуральное пространство или собственно ткань мозга может присоединяться неврологическая симптоматика. Симптомами могут быть головные боли, нарушения функции черепных нервов, и даже признаки поражения лобных долей, например, изменения в поведении. Нарушения зрения могут свидетельствовать о повреждении II, III, IV или VI пар черепных нервов. Боль и различные варианты дизестезий развиваются при поражении первой и второй ветвей V пары, особенно надблокового, надглазничного и подглазничного нервов. Особенно это касается аденокистозных карцином, которые имеют способность к периневральному распространению без существенного роста основной массы опухоли.

КТ опухоли околоносовой пазухи с прорастанием в основание черепа
(а) Фронтальная КТ в мягкотканном режиме и (б) сагиттальная КТ в костном режиме пациента
с крупной злокачественной опухолью околоносовых пазух, прорастающую в основание черепа и обе глазницы.
МРТ опухоли околоносовой пазухи с прорастанием в основание черепа
МРТ того же пациента, что и на рисунке выше. Фронтальные МРТ, на (а) срез проходит более кпереди, на (б) более кзади.
МРТ позволяет более четко визуализировать границы твердой мозговой оболочки и содержимого глазницы,
также определяется синусит левой верхнечелюстной пазухи вследствие обструкции ее соустья.

б) Лучевая диагностика опухоли основания черепа. Основой диагностики являются КТ, ПЭТ-КТ, МРТ и биопсия. Все повреждения основания черепа требуют проведения как КТ, так и МРТ. Обычно проводится ПЭТ-КТ совместно с МРТ. КТ обеспечивает визуализацию костных образований и их взаимосвязь с опухолевым процессом, МРТ необходима для дифферен-цировки мягких тканей. Необходимо выполнение КТ в аксиальных и фронтальных проекциях, в мягкотканом и костном режимах. МРТ выполняется в режиме T1 с контрастированием и без него, а также в режиме Т2, во всех трех плоскостях.

МРТ позволяет дифференцировать мягкие ткани на основе получаемого от них сигнала. Также может быть полезно проведение МР-ангиографии. Использование обеих методов позволяет провести дифференциальный диагноз, оценить распространение опухоли и возможность удаления. Эта информация является крайне важной именно для опухолей основания черепа, когда в предоперационном периоде не всегда есть возможность провести забор ткани из-за локализации опухоли. В результате совместного использования КТ и МРТ становится возможным предположить тип гистологического строения опухоли и соответственно планировать лечение.

В последнее время крайне популярной в диагностике опухолей основания черепа стала ПЭТ. Она играет важную роль как в предоперационном выявлении метастазов, так и в послеоперационном наблюдении. В предоперационном периоде ПЭТ помогает в определении стадии заболевания и локализации метастазов, что может повлиять на выбор лечения. В послеоперационном периоде она бывает полезна для дифференциации между послеоперационным фиброзом и недиагностированной ранее опухолью.

Разработка методов совместного использования ПЭТ и КТ позволила одновременно получать данные как об анатомическом строении тканей, так и об их метаболическом составе. Эта технология помогает в ранней диагностике рецидива опухоли, а также в проведении эндоскопической биопсии и в разработке плана лечения в целом.

- Также рекомендуем "Этапы и техника открытого доступа к переднему основанию черепа при операции - краниофациальной резекции"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.