Этапы и техника открытого доступа к переднему основанию черепа при операции - краниофациальной резекции
В 1954 году Smith впервые описал выполнение передней краниофациальной резекции для удаления опухолей лобной пазухи. Затем Ketcham опубликовал первую серию подобных случаев, также он занимался разработкой показаний, результатов и исходов данных оперативных вмешательств.
Через некоторое время Tessier и Derome усовершенствовали технику и описали модификации первоначальной операции.
С тех пор хирургия переднего основания черепа претерпела много усовершенствований и доработок, многие из них связаны с внедрением эндоскопических технологий. В литературе описано множество вариаций и подходов:
• Трансфациальные/трансназальные:
- Эндоназальные (эндоскопические или микроскопические)
- Доступ через среднюю зону лица
- Боковая ринотомия (доступ по Lynch)
Схема объема операции при (а) двусторонней,
(б) односторонней передней (в) краниофациальной резекции.
Следует отметить, что для резекции солитарной опухоли зачастую используется комбинированный трансфациально-транскраниальный доступ.
При проведении большинства открытых краниофациальных вмешательств пациент укладывается на спину. Голова укладывается в подковообразный держатель или скобы Мэйфилда.
В большинстве случаев предпочтительным является транскраниальный доступ, он предоставляет отличную визуализацию и широкий доступ ко всему переднему основанию черепа, от края одной глазницы до другой, и от решетчатых ямок до клиновидной площадки. Этот доступ позволяет удалить опухоль единым блоком с хорошими эстетическими и функциональными результатами.
После трансфациальных доступов на лице остаются шрамы, эти методы не улучшают доступ к пазухам или основанию черепа, их использование возможно при распространении процесса в латеральные отделы глазницы, латеральные отделы верхнечелюстной пазухи или подвисочную ямку.
Для мобилизации мягких тканей от коронарного шва до верхних глазничных дуг спереди вплоть до скуловых костей обычно необходим бикоронарный разрез, локализация опухоли большого значения не имеет. Отслойка скальпа проводится поднадкостнично или подапоневротически, в зависимости от предпочтений хирурга, завершается операция выделением перикраниального лоскута.
Отслойка проводится глубже височно-теменной фасции до уровня теменной подкожно-жировой клетчатки, где разделяется на две пластинки — поверхностную и глубокую. В этом месте рассекается подкожно-жировая клетчатка, отслаивается поверхностный слой глубокой височной фасции, при помощи кожного лоскута обеспечивается защита лобных ветвей лицевого нерва.
Традиционная бифронтальная краниотомия начинается на несколько сантиметров выше надглазничных дуг. На этом уровне возможна достаточная ретракция лобной доли для доступа к клиновидной площадке и другим задним структурам. Для улучшения визуализации опухоли, упрощения процедуры полного удаления, а также снижения риска осложнений вследствие ретракции лобной доли используется суб-базальный или расширенный фронтальный доступ.
Также с целью уменьшения ретракции лобных долей были описаны другие модификации, в большинстве случаев с дополнительными остеотомиями для удаления надглазничных дуг и назиона единым блоком.
(а) Отмечен будущий бикоронарный разрез. Волосы не сбриваются и после операции сохраняются в полном объеме.
(б) Выделение скальпа. Перикраниум сохраняется для последующей пластики дефекта основания черепа.
(в) Удаление лоскута лобной кости.
Этот подход обеспечивает широкий доступ от риниона спереди до турецкого седла сзади, латеральными границами являются глазницы. Размеры участков лобных костей и надглазничных дуг, которые будут использоваться для создания лоскута, зависят от планируемого вскрытия.
Надглазничные нервно-сосудистые образования аккуратно отделяются от своих костных отверстий, дабы сохранить чувствительность кожи лба и кровоснабжение будущего перикраниального лоскута. После проведения краниотомии, отслойка твердой мозговой оболочки выполняется до бугорка турецкого седла, серповидных связок вдоль зрительных нервов, малых крыльев клиновидной кости.
Для удаления односторонних опухолей с распространением в орбиту или кавернозный синус используется фронтотемпоральная краниотомия с глазнично-скуловой остеотомией, которые обеспечивают доступ к верхней глазничной щели. Открытые техники также могут совмещаться с трансфациальными доступами, такими как доступ через среднюю зону лица или латеральная ринотомия. Однако для хороших косметических и функциональных результатов при необходимости открытого доступа чаще используется субфронтальный подход.
Доступы «сверху» позволяют провести полное удаление опухолей, поражающих твердую мозговую оболочку, с полным сосудистым контролем и возможностью полного удаления опухоли в пределах здоровых тканей. Возможна полная визуализация всей полости носа с проведением в ней манипуляций, а также полной экзентрацией решетчатых, лобных, верхнечелюстных, клиновидных пазух с минимальным количеством осложнений.
После удаления опухоли необходима реконструкция основания черепа для закрытия сообщения между полостью черепа и околоносовыми пазухами. При наличии риноликвореи необходимо герметичное закрытие дефекта. Основным методом реконструкции при открытых доступах является перикраниальный лоскут. Также возможно использование височно-теменного лоскута, височной мышцы, фасции широкой мышцы бедра или другие биоматериалы.
Для предотвращения развития пневмоцефалии в ближайшем послеоперационном периоде и мукоцеле в отдаленном, проводится экзентерация лобной пазухи с облитерацией лобного кармана. Полость носа в большинстве случаев тампонируется. Также для предотвращения пневмоцефалии возможна установка назофарингеальной трубки.
