В узкой специальности хирургии основания черепа требуются значительные материальные ресурсы, знания, навыки и междисциплинарный подход. Основание черепа представляет собой крайне сложную область с точки зрения анатомии, патологии и хирургии, требующую участия многих специалистов.
Для лечения опухолей и поражений переднего основания черепа необходимы знание нейрохирургии, хирургии головы и шеи, общей и лучевой онкологии, офтальмологии, анестезиологии и патоморфологии. В этой главе будут описаны патология, доступы и осложнения при хирургических вмешательствах в этой крайне сложной анатомической области.
Переднее основание черепа обеспечивает поддержку лобных долей головного мозга и углублений обонятельного нерва. К основным анатомическим ориентирам относятся околоносовые пазухи, особенно лобная пазуха и решетчатый лабиринт, а также крыша орбиты. Передней границей основания черепа является задняя стенка лобной пазухи. Дно основания черепа представлено решетчатой костью и решетчатым лабиринтом, включая решетчатую пластинку, решетчатые ямки (fovea ethmoidalis), крышу орбит и клиновидной площадкой (planum sphenoidale).
Волокна обонятельного нерва проходят через решетчатую пластинку (т.е. через отверстия в переднем основании черепа, которые обеспечивают связь околоносовых пазух с центральной нервной системой). Петушиный гребень, или crista galli, похожее на киль анатомическое образование, к которому наиболее плотно прилегает твердая мозговая оболочка, разделяет решетчатую пластинку на две части.
Изображения основания черепа в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Обратите внимание на то, что решетчатая пластинка и решетчатые ямки являются разными анатомическими образованиями.
Сзади от слепого отверстия начинается сагиттальный синус, при недостаточном контроле гемостаза во время операций на основании черепа оно может стать источником кровотечения. Значительная часть дна переднего основания черепа представлена решетчатыми ямками.
Наиболее плотно твердая мозговая оболочка прилежит к решетчатым пластинкам, а не ямкам, потому что через них проходят в верхнюю часть ската носа волокна обонятельного нерва. Тем не менее, решетчатые ямки являются наиболее частой локализацией ятрогенных риноликворей, особенно вследствие вмешательств на околоносовых пазухах. Зрительный нерв проходит в зрительном канале примерно в 5 мм кзади от задней решетчатой артерии.
Он расположен латеральнее клиновидной площадки, которая ограничивает переднее основание черепа сзади. Бумажная пластинка, очень тонкая и уязвимая структура, повреждение которой может вести к повреждению орбиты, представляет собой латеральную стенку решетчатого лабиринта. И хотя тонкий слой надкостницы может ограничивать распространение опухолевого процесса, также в поддержании целостности содержимого глазницы участвует слой фасции, покрывающей периорбитальную жировую клетчатку, обеспечивая таким образом возможность для дополнительной резекции.
Кровоснабжение решетчатого лабиринта и переднего основания черепа осуществляется по системе как наружной сонной артерии (посредством внутренней верхнечелюстной артерии), так и по внутренней сонной артерии (посредством передней и задней решетчатых артерий). Аналогично, отток осуществляется по носовым венам в систему внутренней яремной вены, и по решетчатым венам, оттекающим в кавернозный синус. Чувствительную иннервацию обеспечивает первая и вторая ветви V пары черепных нервов.
Взаимоотношение зрительного нерва и решетчатых артерий
с решетчатым лабиринтом и клиновидной пазухой.
