МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Причины, признаки и диагностика двустороннего ограничения подвижности голосовых складок

Двусторонний паралич гортани является одним из вариантов двустороннего ограничения подвижности голосовых складок, который чаще всего приводит к развитию обструкции дыхательных путей. И хотя существует множество возможных причин двустороннего паралича, относительно часто встречаются лишь несколько из них. Большинство из них имеют нейрогенную природу, т.е. вызваны либо прямым повреждением нерва, либо имеют центральный характер.

Вопреки расхожему мнению, пациенты с двусторонним параличом гортани часто имеют нормальный голос и в большинстве случаев предъявляют жалобы на симптомы стеноза гортани: одышку при физической нагрузке, снижение выносливости при физической нагрузке, дисфагию, стридор. При осмотре визуализируются неподвижные голосовые складки, уменьшение просвета голосовой щели и межчерпаловидного пространства. По мере уменьшения просвета голосовой щели симптомы стеноза гортани нарастают.

а) Эпидемиология. Двусторонний паралич гортани встречается крайне редко. Травма обоих возвратных гортанных нервов случается менее чем в 1% всех тиреоидэктомий и других операций на голове и шее. Метастатическое или опухолевое поражение обоих гортанных нервов тоже встречается редко. У детей около 2-5% всех двусторонних параличей являются врожденными, чаще всего они связаны с мальформацией Арнольда-Киари, которая встречается с частотой 1:1000 живорождений. Наиболее часто двусторонний паралич гортани возникает при мальформации II типа.

Примерно у 1/3 таких детей к пяти годам развивается то или иное поражение ствола головного мозга; около 30% из них погибнут, чаще всего вследствие осложнений со стороны дыхательной системы.

б) Классификация двустороннего паралича голосовых складок. Паралич гортани подразделяется на односторонний и двусторонний. При двустороннем параличе гортани проявления заболевания зависят от положения голосовых складок, которое может быть медианным, парамедианным или латеральным. Чем медиальнее расположены складки, тем тяжелее нарушение дыхания; чем латеральнее расположены складки, тем тяжелее дисфагия и хуже качество голоса.

в) Анатомия. Для определения причины двустороннего паралича гортани важно знать анатомию возвратного гортанного нерва. Являясь одной из ветвей блуждающего нерва, он отходит от продолговатого мозга и через яремное отверстие выходит на шею. У нижнего (узлового) ганглия от него отходит верхний гортанный нерв, который проходит вдоль глотки, медиальнее влагалища внутренней сонной артерии, и затем разделяется на наружную и внутреннюю ветви. Затем левый возвратный нерв в составе блуждающего нерва проходит кпереди от общей сонной артерии над дугой аорты, где отделяется от своей основной ветви.

После чего левый возвратный нерв идет кзади и в медиальном направлении, огибает артериальную связку, проходит наверх в трахеопищеводной борозде и затем вступает в гортань у задней поверхности щитоперстневидного сустава. Он обеспечивает иннервацию всех внутренних мышц гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы. Правый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва кпереди от правой подключичной артерии, огибает ее, поднимается в трахеопищеводной борозде и вступает в кзади от перстнещитовидного сустава. Знание этих анатомических особенностей важно для понимания возможных причин двустороннего паралича гортани.

На уровне продолговатого мозга поражение обоих блуждающих нервов может вызвать какое-либо неврологическое заболевание (инсульт, опухоль, гидроцефалия). Во всех других случаях патологический процесс повреждает одновременно оба возвратных гортанных нерва на каком-либо их участке.

Также необходимо понимать анатомию голосовой щели и черпаловидного пространства. Большая часть потока воздуха проходит через заднюю часть голосовой щели, называемую иногда дыхательной щелью. Эта область расположена кзади от верхушек голосовых отростков, ограничена обоими черпаловидными хрящами, межчерпаловидной мышцей и слизистой оболочкой гортани. Единственной мышцей, расширяющей голосовую щель, является задняя перстнечерпаловидная мышца. Для появления стридора расстояние между голосовыми отростками чаще всего должно быть меньше 4 мм.

В соответствии с принципом Бернулли, увеличение объема потока воздуха при повышенной физической нагрузке может вести к дополнительной пассивной аддукции голосовых складок, в результате чего стридор возникает даже в тех случаях, если расстояние между голосовыми отростками несколько больше 4 мм.

Иннервация гортани вагусом - блуждающим нервом
Блуждающий нерв и его ветви: места возможного поражения (I—VI) и его влияния на гортань.
Какой-либо строгой закономерности, определяющей положение парализованной голосовой складки, не существует, выявлена лишь тенденция:
I - поражение двойного ядра (кровоизлияние, опухоль) вызывает паралич голосовой складки в промежуточном и парамедианном положении;
II - перерыв на уровне яремного отверстия (опухоли основания черепа, аневризмы внутренней сонной артерии) над нижним узлом вызывает паралич верхнего и возвратного гортанных нервов.
Голосовая складка находится в промежуточном положении, мышцы мягкого нёба парализованы.
Локализация поражения на уровне яремного отверстия может вызвать также сопутствующий паралич языкоглоточного, добавочного и подъязычного нервов;
III - перерыв блуждающего нерва на уровне верхнего гортанного нерва (операции на сонной артерии) вызывает потерю тонуса перстнещитовидной мышцей и слабость голосовой складки;
IV - рассечение возвратного гортанного нерва (например, при операциях по поводу бронхогенного рака легкого, аневризмы аорты, заболеваний щитовидной железы) вызывает паралич голосовой складки с расположением ее в парамедианном положении.

г) Причины двустороннего ограничения подвижности голосовых складок. Большая часть двусторонних параличей гортани имеет ятрогенную природу. Чаще всего возвратные гортанные нервы повреждаются при тиреоидэктомии (обычно при последующих операциях на щитовидной железе на фоне уже имеющегося одностороннего пареза). При анализе группы из 72 пациентов с двусторонним параличом гортани, в качестве причин наиболее часто встречались: ятрогенная причина (37%), злокачественные новообразования (14%), интубация трахеи (13%), неврологические заболевания (11%), в 11% случаев точной причины установить не удалось.

Паралич гортани является второй по частоте встречаемости аномалией дыхательных путей у детей, составляя около 5-10% врожденных заболеваний; 30-62% из них приходятся на двусторонний паралич.

Примерно половине из этих детей требуется то или иное вмешательство на дыхательных путях, чаще всего трахеотомия. Наиболее часто двусторонний паралич гортани у детей развивается вследствие мальформации Арнольда-Киари, гидроцефалии, миеломенингоцеле. Остальные случаи имеют нейрогенную, ятрогенную или травматическую природу.

Причины двустороннего паралича голосовых складок у детей

Патогенез. Двустороннее ограничение подвижности голосовых складок может возникать вследствие системных неврологических заболеваний, повреждения обоих возвратных гортанных нервов или двойного ядра, а также вследствие механической фиксации обоих перстнечерпаловидных суставов. Объем проходящего через голосовую щель воздуха будет зависеть от положения голосовых складок. Если неподвижные складки находятся в медианном или парамедианном положении, развивается стеноз гортани; при их латеральном положении пациента беспокоят дисфония и аспирация. Фиксация перстнечерпаловидных суставов встречается редко. О ней стоит думать в случаях, когда паралич развился после травмы, после длительной интубации, либо на фоне ревматоидного артрита.

К фиксации суставов приводят некроз, фиброз, хроническое воспаление с отложением иммунных комплексов; в данном случае нервная проводимость не страдает, но из-за того, что черпаловидные хрящи находятся в фиксированном состоянии, развивается неподвижность голосовых складок.

Течение. Согласно данным ретроспективного исследования серии случаев, самопроизвольное восстановление после двустороннего пареза гортани у взрослых встречается в 13% случаев. Из них 15% развились вследствие интубационной травмы. В 44% случаев восстановилась подвижность одной голосовой складки. У детей же восстановление наблюдается в 48-60%.

Трахеотомия требуется менее чем 50% взрослых пациентов с двусторонним параличом гортани. Данные по частоте выполнения трахеотомии у детей варьируют в различных исследованиях от 19 до 68%.

Причины двустороннего паралича голосовых складок у взрослых

д) Осложнения двустороннего паралича голосовых складок. Обструкция дыхательных путей и смерть вследствие асфиксии являются наиболее опасными осложнениями. Наиболее часто встречаются дисфония, неэффективный кашель, хроническая аспирация, аспирационная пневмония, дисфагия. Некоторых пациентов беспокоит хроническая общая усталость, т.к. для обеспечения нормального дыхания им приходится прикладывать дополнительные физические усилия.

е) Диагностика двустороннего ограничения подвижности голосовых складок:

1. Жалобы. Вопреки распространенному мнению, у пациентов с двусторонним парезом гортани качество голоса обычно удовлетворительное; в некоторых случаях их может беспокоить диплофония, снижение силы голоса, утомляемость голоса, компенсаторное напряжение мышц. Дисфония с придыханием возникает при смещении одной или двух голосовых складок в латеральном направлении, которое также сопровождается усилением потока выдыхаемого воздуха. Также следствием недостаточного смыкания голосовых складок могут стать дисфагия, слабость кашля и пневмония. Клиническая картина при двустороннем параличе/парезе гортани крайне вариабельна. В некоторых случаях пациент может не предъявлять каких-либо жалоб, иметь нормальный голос и достаточное дыхание.

Такие пациенты могут описывать приступы одышки, легкого стридора, «хрипов» во время эпизодов ОРВИ; часто таким пациентам выставляется диагноз бронхиальной астмы. Другой конец спектра обычно представлен начинающейся дыхательной недостаточностью, одышкой и стидором. Пациенты будут жаловаться на «свист» при вдохе (стридор). На первых этапах нарушения подвижности складок стридор обычно инспираторный. По мере развития полноценного паралича он может стать смешанным (тип стридора зависит от положения голосовых складок в покое).

При интраоперационном повреждении обоих возвратных гортанных нервов симптомы могут возникать сразу после экстубации, когда сразу же появляются стридор и признаки дыхательной недостаточности. Иногда симптомы развиваются постепенно, по мере медиализации голосовых складок. Пациенты могут постепенно адаптироваться к суживающемуся просвету голосовой щели, какие-либо жалобы могут не беспокоить их вплоть до тех пор, пока не возникнут внезапные изменения в нормальной анатомии гортани. На фоне уже имеющегося стеноза гортани, любое воспалительное заболевание (ларингофарингеальный рефлюкс, ОРЗ с ларингитом, а также набор веса) может привести к декомпенсации.

2. Осмотр. Прежде всего необходимо оценить внешний облик пациента. Выраженность клинических симптомов зависит от тяжести стеноза. Пациент может быть как абсолютно спокойным, так и находится в состоянии тревоги, испытывать страх смерти. Голос может быть как абсолютно нормальным, так и охрипшим, диплофоничным, с придыханиями. Могут присутствовать признаки дыхательной недостаточности: тяжелое дыхание, стридор, западение межреберных промежутков и надключичных ямок, цианоз. Фиброларингоскопия выполняется либо в амбулаторных условиях, либо, при интраоперационном повреждении возвратных гортанных нервов, в операционной или комнате пробуждения.

Если после выполнения тиреоидэктомии или полной тиреоидэктомии у пациента с уже имеющимся односторонним параличом гортани подозревается поражение второго гортанного нерва, фиброларингоскопию можно выполнить сразу в операционной. При признаках двустороннего паралича пациента следует немедленно реинтубировать, не дожидаясь декомпенсации. При фиброларингоскопии оценивается положение голосовых складок, ширина голосовой щели, наличие рубцов межчерпаловидного пространства и любых других факторов механической обструкции. Видеостробоскопия позволяет оценить вибрацию и подвижность голосовых складок при фонации.

Голосовые складки в норме и при двустороннем параличе
а - Гортань в норме. Ширина голосовой щели составляет около 2 см. Стрелками отмечены верхушки голосовых отростков.
б - Двусторонний паралич гортани. Стридор слышен на расстоянии. Ширина заднего отдела голосовой щели меньше 4 мм.

3. Дополнительные методы обследования. Определиться с прогнозом при нейропатии или после ятрогенного повреждения возвратного гортанного нерва помогает электромиография (ЭМГ) гортани. Также ЭМГ позволяет провести дифференциальный диагноз между фиксацией черпалоперстневидного сустава (встречается крайне редко) и травматической нейропатией. Для уточнения прогноза ЭМГ рекомендуется выполнить в течение 2-6 месяцев с момента развития пареза. Прогноз благоприятный при наличии рекрутинга и множественных полифазных потенциалов.

Признаками неблагоприятного прогноза являются гигантские волны при отсутствии подвижности складок, потенциалы фибрилляции, низкий рекрутинг, синкинезия. ЭМГ может использоваться не только с прогностическими целями, но также для диагностики некоторых неврологических, метаболических или миопатических заболеваний голосовых складок. Более детально электромиография описана в главе 80.

Если причиной паралича не является интраоперационная травма возвратного гортанного нерва, необходимо прибегнуть к лучевым методам диагностики. Обычно для выявления опухолей грудной клетки и средостения достаточно лишь простой рентгенографии органов грудной клетки, хоть они и не обладают такой степенью чувствительности в отношении поражения сердца и легких, как КТ или МРТ. Выполняется КТ или МРТ от основания черепа до дуги аорты. Оценивается состояние возвратных гортанных нервов на всем их протяжении, исключается мальформация Арнольда-Киари, опухоли ствола мозга (первичные опухоли, метастазы, сосудистые мальформации), другие неврологические заболевания.

Назначения большого количества лабораторных исследований обычно не требуется. При наличии соответствующей клиники выполняется определение титров антител к возбудителю боррелиоза, антител к бледной трепонеме, цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (cANCA), очищенный дериват протеина, ревматоидный фактор (РФ), антинейтрофильные антитела (АНА), ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок.

Для оценки степени дыхательной недостаточности могут назначаться исследования функции легких. Результаты могут быть крайне вариабельны, исследование функции легких нельзя использовать в качестве единственных диагностических данных. Чаще всего отмечается притупление инспираторной кривой и уплощение экспираторной кривой. Многие исследования показали отсутствие корреляции между результатами исследования легочной функции и шириной голосовой щели, тем не менее, после выполнения оперативных вмешательств можно повторно оценить функцию легких и сравнить ее с исходными результатами.

При подозрении на рубцовый процесс в области межчерпаловидного пространства или анкилоз перстнечерпаловидного сустава ларингоскопия должна выполняться в условиях операционной. Оба этих состояния встречаются редко, но их следует учитывать у пациентов с длительной интубацией или травмой гортани в анамнезе. Концом какого-либо инструмента ощупываются черпаловидные хрящи, оценивается их пассивная подвижность. Подскладочное пространство и трахея осматриваются на предмет травмы, сужения или грануляций.

4. Дифференциальная диагностика. Существует множество возможных причин двустороннего паралича гортани, которые у взрослых и детей встречаются с различной частотой.

- Также рекомендуем "Выбор времени и метода лечения двустороннего паралича голосовых складок"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Оглавление темы "Заболевания гортани":
  1. Выбор времени и метода лечения одностороннего пареза голосовой складки
  2. Причины, признаки и диагностика двустороннего ограничения подвижности голосовых складок
  3. Выбор времени и метода лечения двустороннего паралича голосовых складок
  4. Причины, признаки и диагностика изжоги при рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)
  5. Лечение рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)
  6. Нейроларингология и причины неврологических болезней гортани
  7. Симптомы, диагностика и обследование при неврологических болезнях гортани
  8. Лечение неврологических болезней гортани
  9. Причины, признаки и диагностика спастической дисфонии
  10. Лечение спастической дисфонии
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.