Причины, признаки и диагностика изжоги при рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)
Рефлюкс представляет собой достаточно распространенное заболевание, которое дорого обходится обществу. Рефлюкс до сих пор остается предметом многих споров и дискуссий, поскольку стандартизированных алгоритмов диагностики и лечения не разработано. Еще более усугубляет ситуацию тот факт, что пациенты с рефлюксом могут наблюдаться у врачей различных специальностей (отоларингологов, пульмонологов, гастроэнтерологов), каждый из которых специализируется на своей анатомической области. Это ведет к еще большей фрагментации медицинской помощи, оказываемой данной группе пациентов.
Тем не менее, рефлюкс, в особенности ларингофарингеальный, встречается более чем у половины пациентов с расстройствами гортани и голоса, дисфагией и ощущением кома в горле, поэтому ведение пациентов с рефлюксом остается важной частью отоларингологии.
а) Распространенность рефлюксной болезни. В последнее время и пациенты, и врачи стали более внимательно относится к гастроэзофагеальному, и, в меньшей степени, ларингофарингеальному рефлюксу, особенно при «бессимптомном» течении. Пациентов со скрытым рефлюксом не беспокоит изжога или диспепсия, типичные признаки пищеводного рефлюкса. Очень часто ларингофарингеальный рефлюкс остается недиагностированным или диагностируется неверно из-за отсутствия типичных жалоб на связанные с пищеварительным трактом проявления.
Повышение осведомленности врачей и общества о рефлюксе стало результатом не только накопления опыта и знаний, но также и стремительного увеличения частоты его встречаемости начиная с 1970-ых. В системном обзоре, обобщившем результаты 20 исследований превалентности рефлюкса в США, были сделаны следующие выводы:
(1) начиная с 1976 года, встречаемость рефлюкса в США ежегодно увеличивалась на 4%;
(2) сегодня 40% американцев страдают от рефлюкса, у 22% отмечается пищеводный, у 18% ларингофарингеальный рефлюкс;
(3) вызванный рефлюксом рак пищевода стал встречаться на 650% чаще, чем два поколения назад; заболеваемость раком пищевода в США увеличивается быстрее, чем какого-любого другого онкологического заболевания;
(4) Пищевод Баррета (предраковое заболевание пищевода) с одинаковой частотой встречается у пациентов и с пищеводным, и с ларингофарингеальным рефлюксом.
Традиционно данное увеличение частоты встречаемости рефлюкса объяснялось более частым использованием пищевых добавок, а также ростом числа людей, страдающих от ожирения; но, по всей видимости, ситуация гораздо сложнее. Причиной эпидемии рефлюкса может быть традиционная американская диета.
б) Классификация рефлюксной болезни. В то время как пациенты обычно говорят о «кислой отрыжке», у врачей в ходу множество терминов и обозначений для тех состояний, в основе которых лежит заброс желудочного содержимого в пищевод и дыхательные пути. На деле разные специалисты используют разные термины, которые во-многом отражают их воззрения на данную группу заболеваний. Гастроэнтерологи, например, рассуждают о рефлюксе в контексте гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, концентрируясь на «своих» органах и заболеваниях (пищевод и эзофагит). При вовлечении в процесс дыхательных путей гастроэнтерологи предпочитают использовать термины «атипичный», «скрытый» или «внепищеводный» рефлюкс.
Оториноларингологи часто используют термин «ларингофарингеальный рефлюкс», т. к. гортань и глотка поражаются в первую очередь при распространении рефлюкса за пределы пищевода. Термин «скрытый» рефлюкс является во многом некорректным, т.к. у пациентов с рефлюксной боленью, в том числе с ларингофарингеальным рефлюксом, на самом деле часто имеется целое множество симптомов. Симптом не может быть скрытым по определению, даже если пациентов не беспокоит изжога или дискомфорт в животе.
Но, в то же время, стоит отметить, что у некоторых пациентов с рефлюксом действительно нет никаких жалоб. Необходимость скринингового обследования пищевода включает две группы пациентов даже при полном отсутствии симптомов: с изжогой в анамнезе и лица старше 40 лет с отягощенным семейным анамнезом по раку пищевода и пищеводу Баррета. У данных групп пациентов заболевание может протекать действительно бессимптомно, но, тем не менее, стать причиной серьезных нарушений.
Откуда взялось это множество терминов? Кроме оториноларингологов и гастроэнтерологов с проявлениями рефлюксной болезни приходится сталкиваться аллергологам, пульмонологам, педиатрам, терапевтам, врачам общей практики, анестезиологам и реаниматологам. Поскольку эта глава была написана в первую очередь для оториноларингологов, мы будем отдельно рассматривать пищевод и верхние дыхательные пути. И хотя она озаглавлена «ларингофарингеальный рефлюкс» но также ее можно было назвать и «рефлюксная болезнь дыхательных путей». В данной главе термины «ларингофарингеальный рефлюкс» и «рефлюксная болезнь дыхательных путей» будут использоваться попеременно, также, как и «пищеводный рефлюкс» и «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».
Наиболее часто в литературе используются термины «ларингофарингеальный рефлюкс» и «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».
в) Анатомия изжоги при рефлюксной болезни. Пищевод, дыхательные пути и легкие представляют собой единую дыхательно-пищеварительную систему. Важно понимать, что данные органы взаимосвязаны как структурно, так и функционально. Нормальный глоток представляет собой сложно скоординированный акт, обеспеченный взаимодействием многих мышц и нервов. После того, как в полости рта сформировался пищевой комок, язык проталкивает его в ротоглотку, начиная процесс глотания. После этого глотание становится бессознательным актом, который регулируется деятельностью ствола мозга. Язык, действуя подобно поршню, толкает пищу в ротоглотку. Сокращения мышц глотки проталкивают пищевой комок книзу.
Одновременно происходит рефлекторное прекращение дыхания, гортань плотно сжимается для предотвращения аспирации. Затем, благодаря волнам перистальтики, пища спускается вниз по пищеводу, к нижнему пищеводному сфинктеру, который должен вовремя открыться, а затем закрыться. Оказавшись в желудке, пища уже не должна покидать его, т.к. начался кислотозависимый процесс переваривания с участием пепсина.
ГЭРБ возникает при наличии либо анатомических, либо функциональных дефектов дыхательно-пищеварительной системы. Чаще всего ГЭРБ связан со следующими факторами: (1) сниженным тонусом нижнего пищеводного сфинктера; (2) транзиторными расслаблениями нижнего пищеводного сфинктера (в сочетании или без сочетания с повышением внутрижелудочного давления); (3) нарушением моторики пищевода. В основе ларингофарингеального рефлюкса чаще всего лежат транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера и снижение тонуса верхнего пищеводного сфинктера. У многих пациентов с жалобами на ощущение «комка в горле» имеется либо слишком высокий, либо слишком низкий тонус верхнего пищеводного сфинктера, либо может быть нарушена координация верхнего сфинктера с сокращениями мышц глотки и пищевода.
Последнее важное замечание: гортань и пищевод абсолютно по-разному реагируют на одни и те же концентрации соляной кислоты и пепсина. Исходя только из результатов pH-мониторинга можно сказать, что 50 эпизодов пищеводного рефлюкса в день — это норма. В то же время, симптомы со стороны гортани могут возникнуть даже при трех эпизодах рефлюкса за неделю. Кроме того, лабораторные эксперименты показали было показано, что пептическое поражение пищевода возникает при pH ниже 4, в то время как гортань поражается и при более высоких pH: от 5 и ниже.
г) Причины изжоги при рефлюксной болезни. До 1980-х распространенность ожирения в США оставалась примерно на одном уровне, составляя около 15%. С тех пор частота встречаемости ожирения многократно возросла. Сегодня от ожирения страдают более 30% американцев, чей индекс массы тела (ИМТ) составляет 30 и более. Неудивительно, что эпидемия ожирения по времени совпала с ростом потребления полуфабрикатов, распространением фастфуда, использованием в производстве насыщенных жиров и кукурузного сиропа с повышенным содержанием фруктозы. Тем не менее, известно, что большинство пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом от ожирения не страдают. Также интересно, что распространенность рефлюкса у лиц в возрасте 20-29 лет (37%) аналогична таковой у пожилых людей.
Вот уже на протяжении более чем 20 лет оториноларингологи отмечают, что ларингофарингеальный рефлюкс часто сочетается с повышенным потреблением газированных напитков, особенно содержащих кофеин. В 2010 году Американская ассоциация производителей безалкогольных напитков (American Beverage Association, ABA) сообщила о том, что средний американец в возрасте 12-29 лет ежегодно употребляет 160 галлонов (около 600 литров) безалкогольных напитков, или почти полгаллона (2 литра) в день. Основной их вред заключается в кислотности. Многие из бутылочных напитков имеют pH меньше 4, который соответствует содержимому самого желудка. Но рост потребления безалкогольных напитков является лишь частью общей картины.
Только несколько лет назад стало ясно, что рост частоты встречаемости рефлюксной болезни тесно связан с американской «эпидемией кислотности». После того, как в 1973 году разразилась эпидемия пищевых отравлений (ботулизма), Конгресс принял свод федеральных указов номер 21, часть 110 «Требования к производству, упаковке и хранению пищевых продуктов», которым были установлены определенные критерии безопасности для всех продуктов, пересекающих границы штатов. Одним из требований было повышение кислотности бутылочных и консервированных продуктов с целью подавления роста микроорганизмов и увеличение сроков годности.
В настоящее время почти все бутылочные и консервированные продукты, употребляемые в США, имеют pH от 4 и ниже, в то время как кислотность употребляемой пищи является одним из главных факторов риска рефлюксной болезни. Мы убеждены в том, что снижение общей кислотности диеты может крайне благоприятно сказаться на течении рефлюксной болезни. Соответствующие рекомендации должны даваться в любых алгоритмах лечения рефлюксной болезни. Установленные причины и факторы риска рефлюкса обобщены в таблице в статье.
д) Патофизиология. Пищеводный рефлюкс может возникать в любое время суток, но, как правило, ГЭРБ возникает вследствие ночного рефлюкса, а ларингофарингеальная рефлюксная болезнь (ЛФРБ) вследствие дневного.
Чаще всего рефлюкс возникает из-за временного расслабления нижнего пищеводного сфинктера. К сожалению, причины данного расслабления настолько многочисленны и непонятны, что феномен по-прежнему остается загадкой. Ясно, что переедание, потребление газированных напитков, некоторые лекарственные препараты, а также ношение тесной одежды может вести к повышению внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что, в свою очередь, и вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера.
Типичного пациента с пищеводным рефлюксом беспокоит изжога и дискомфорт в животе, он страдает от ожирения, нарушения моторики пищевода, ночью в положении на спине у него случаются эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера и заброса содержимого желудка в пищевод. Напротив, у больного с ларингофарингеальным рефлюксом отсутствуют жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, он имеет нормальную массу тела и нормальную моторику пищевода, но отмечается нарушение функции верхнего пищеводного сфинктера.
Верхний пищеводный сфинктер выступает в качестве второй преграды (в дополнение к нижнему сфинктеру), препятствуя забросу кислого содержимого из пищевода в глотку. Пациенты, страдающие и от ГЭРБ, и от ЛФРБ составляют лишь около 25% всех пациентов с рефлюксом. По всей видимости, патофизиологические механизмы развития в этих двух группах различны, однако причины неизвестны.
Уровень pH, вызывающий повреждение тканей, различен для гортани и для пищевода. Как правило, повреждение слизистой пищевода возникает при pH ниже 4, а слизистой гортани при pH ниже 5 (поскольку шкала pH логарифмическая, жидкость с pH 4 примерно в 10 раз более кислая, чем с pH 5). Такая разница в уровне допустимой кислотности важна при диагностике и лечении ГЭРБ и ЛФРБ. Вопреки распространенному мнению, данные последних исследований показывают, что основное повреждение тканей вызывает не соляная кислота, а пепсин. Непонимание этого часто возникает из-за того, что для активации пепсина, основного протеолического фермента желудка, требуется определенный уровень кислотности.
Поэтому внимание предыдущих исследований часто было сосредоточено на соляной кислоте, которая на самом деле является лишь фактором активации пепсина. В отсутствие пепсина соляная кислота не является такой уж опасной.
е) Канцерогенез и клеточная биология рефлюкса. Уже достаточно давно установлен тот факт, что ГЭРБ вызывает эзофагит, который ведет к развитию метаплазии и дисплазии пищевода (пищевод Баррета), и наконец, к раку пищевода. Не так очевидна связь между ЛФРБ и раком гортани. В результате исследований на людях с ЛФРБ, лабораторных животных и тканевых культурах было показано, что активированный пепсин может связываться с клетками, проникать в них посредством эндоцитоза и затем препятствовать работе защитных белков, таких как Е-кадгерина (регулирует межклеточную адгезию эпителиальных клеток), карбоангидразы (отвечает за поддержание внутриклеточного кислотно-щелочного баланса), и стресс-белков (отвечающих за выживание клеток после стрессового воздействия).
Характерно, что повреждение тканей гортани (т.е. белков, перечисленных выше) происходит при активации пепсина на уровне кислотности pH 5. Недавние исследования показали, что наличие пепсина в тканях гортани нарушает функцию генетических маркеров, связанных с развитием рака гортани. Конечно, наличие связи между ЛФРБ и раком гортани еще только предстоит доказать. Но, основываясь на уже имеющихся данных, автор данной главы рекомендует проводить диагностику и лечение всем пациентам с раком гортани, страдающим также и от ЛФРБ.
ж) Симптомы и проявления рефлюксной болезни дыхательных путей. Чаще всего пациенты жалуются на охриплость, дискомфорт в горле, необходимость «прочистить» горло, избыточное образование слизи, постоянный кашель, эпизоды нехватки воздуха, одышку, ощущение «кома в горле», затруднения при глотании. Возможно сочетание с астмой.
з) Диагностика рефлюксной болезни дыхательных путей. Симптомы ларингофарингеального рефлюкса более многообразны, чем симптомы пищеводного рефлюкса. Наличие некоторых признаков делает диагноз рефлюксной болезни дыхательных путей более вероятным: ночные пробуждения с кашлем и чувством нехватки воздуха «как рыба, вынутая из воды» (ларингоспазм), хронический кашель более двух месяцев (при нормальном состоянии легких), постоянное ощущение кома в горле, утренняя охриплость, хроническая перемежающая охриплость, сложности при глотании (дисфагия). Признаки ЛФРБ приведены в таблице ниже.
На сегодняшний день существует достаточно много способов диагностики ларингофарингеальной рефлюксной болезни (ЛФРБ), но, к сожалению, так и не выработан «золотой стандарт» диагностики.
К доступным методам относятся:
(1) анализ характерных симптомов (индекс симптомов рефлюкса) и данных (соответствующие индексы и шкалы);
(2) традиционная (с седацией) и трансназальная эзофагоскопия;
(3) pH-метрия и импедансометрия;
(4) биопсия (наличие пепсина, гистологическое исследование, другие маркеры);
(5) назначение пробного лечения антирефлюксными препаратами с «диагностической» целью.
Важно отметить, что поставить диагноз рефлюксной болезни на основе лишь эзофагоскопии невозможно, с ее помощью можно только определить наличие осложнений (пищевода Баррета, эрозий слизистой), которые косвенно позволяют сделать вывод о существовании рефлюкса. В то же время, отсутствие осложнений не исключает отсутствие рефлюкса, а скорее указывает на его наличие без видимых осложнений.
Наиболее точную диагностическую информацию можно получить при проведении манометрии глотки, верхнего пищеводного сфинктера и самого пищевода в сочетании ее с амбулаторной суточной pH-метрией глотки и пищевода. По своему опыту автор может отметить, что импедансометрия является менее информативным исследованием для диагностики рефлюкса дыхательных путей, но при сочетании ее с мониторингом pH можно получить сведения о наличии некислотного рефлюкса. В настоящее время разрабатываются новые методы диагностики ЛФРБ, которые используют пепсин в качестве маркера.
Дифференциальная диагностика. Многие заболевания и состояния можно ошибочно принять за проявления рефлюксной болезни. Впрочем, и ее саму можно спутать с чем-то еще.
Рефлюкс стоит рассматривать в качестве возможной причины всех воспалительных и неопластических заболеваний дыхательных путей. В то же время, нельзя забывать, что возможно существование и других причин.
