Лечение при инсульте, в результате которого оказались нарушены функции гортани, проводится в зависимости от природы поражения. Существуют следующие методы лечения (от менее инвазивных к более инвазивным): изменения диеты, глотательные приемы, наложение гастростомы, аутментация/медиализация голосовых складок, фарингопластика (сужение грушевидных синусов наружным доступом).
В результате фарингопластики сужаются грушевидные синусы, соответственно, в них скапливается меньше пищи, снижается риск аспирации. Целью лечения при неполном смыкании голосовой щели, развившемся после инсульта, является защита дыхательных путей и улучшение фонаторной функции. Методы лечения разнятся от инъекционной медиализации в амбулаторных условиях до открытой тиропластики I типа. Защита дыхательных путей улучшается за счет уменьшения просвета голосовой щели, а также усиления кашлевых движений. При любом инсульте пациентам необходимы курсы физиотерапии и реабилитации.
Стандартная терапия леводопой не оказывает статистически значимого влияния на выраженность симптомов со стороны гортани у пациентов с болезнью Паркинсона. Инъекционная аугментация голосовых складок способна временно улучшить качество голоса; но необходимость выполнения повторных процедур и неэффективность при тяжелых формах заболевания ограничивают ее применение. У пациентов с болезнью Паркинсона часто снижается жизненная емкость легких и способность производить поток воздуха достаточной силы. На этом фоне сближение двух неподатливых голосовых складок может привести к еще большему ухудшению качества голоса.
Стойких результатов удается достичь проведением поведенческой терапии. Фонопедия по Lee Silverman (Lee Silverman Voice Treatment, LSVT) представляет собой интенсивную программу занятий, направленную на генерирование громкого голоса при максимальном усилии. Она демонстрирует отличные результаты у пациентов с замедленной речью. Пациенты осознают, что их обычная речь не является достаточно громкой, позволяющей им достичь необходимого уровеня интенсивности голоса. Также в результате лечения улучшается и функция глотания. Было показано, что нарушения во время ротовой фазы глотания сокращаются на 51% после проведения LSVT.
При обострении рассеянного склероза показана терапия системными кортикостероидами, которые в данном случае являются основой лечения. При острых атаках, не отвечающих на введение стероидов, хорошие результаты демонстрирует плазмаферез. Пациентам с рассеянным склерозом рекомендуется проведение специальных упражнений для улучшения глотания и фонации; при нарушении смыкания голосовой щели проводится хирургическое лечение.
Терапия при боковом амиотрофическом склерозе носит главным образом поддерживающий характер для усиления мышечной силы языка и глотки с целью снижения риска аспирации. В основном лечение симптоматическое, направленное на компенсацию функции пораженных органов и систем. Небно-глоточная недостаточность и гипофункция языка корректируются установкой небного протеза. Для улучшения функций голосообразования, артикуляции и фонации необходимы занятия у фонопеда.
Лечение эссенциального тремора в первую очередь фармакологическое, в основе терапии лежит использование пропранолола и примидона. Воздействуя на периферические β-адренергические рецепторы поперечнополосатой мышечной ткани, пропранолол приводит к уменьшению выраженности симптомов у 50% больных. Эффективность примидона находится примерно на таком же уровне, механизм его действия центральный. К сожалению, ни один из препаратов не купирует голосовой тремор.
Метазоламид, ингибитор карбоангидразы, согласно последним данным способен улучшить качество голоса у больных с голосовым тремором, но его эффективность пока еще не проверена в слепых контролируемых исследованиях. Попытки лечения тремора инъекциями ботулотоксина имеют смешанные результаты; они могут быть полезны для снижения амплитуды и частоты тремора.
Лечение миастении фармакологическое, чаще всего используются антихолинэстеразные препараты. В некоторых случаях необходимо назначение иммуносупрессантов (кортикостероиды, азатиоприн, циклоспорин) или иммуноглобулина. В качестве иммуномодулирующей терапии также может использоваться плазмаферез или хирургическое удаление тимуса.
Заключение. В группу неврологических заболеваний, протекающих с поражением гортани, входит множество различных нозологических форм. У больных развиваются нарушения глотания, фонации, дыхания. Для постановки верного диагноза крайне важно оценить не только анатомическое строение гортани, но также ее физиологическое состояние и подвижность, для чего необходимо выполнение пациентом различных заданий и тестов.
Неврологические симптомы могут быть скрытыми и/или непостоянными, поэтому осведомленность о возможных заболеваниях, лежащих в основе нарушений функций гортани, позволяет поставить верный диагноз. При обследовании больного нейроларингологического профиля должны использоваться следующие методы обследования: оценка качества голоса, ларингоскопия, неврологический осмотр, эндоскопическая оценка функции глотания (FEES) и/или флюороскопия с барием, электромиография гортани. Для диагностики и лечения в этих случаях необходим междисциплинарный подход.
Ключевые моменты:
• Для координации функций гортани и глотки, требуется высокий уровень организации неврологической регуляции как на центральном, так и на периферическом уровнях. Неврологические заболевания, поражающие пути их иннервации могут приводить к значительным нарушениям дыхания, фонации, глотания, защиты дыхательных путей; в результате чего пациенты начинают страдать от дисфонии, дисфагии и аспирации.
• Для постановки верного диагноза крайне важно оценить не только анатомическое строение гортани, но также ее подвижность и физиологическое состояние при выполнении пациентом различных заданий и тестов.
• Тщательный сбор анамнеза позволяет при проведении дальнейшего осмотра сконцентрироваться на наиболее вероятных причинах симптомов.
• Умение критически оценить качество голоса незаменимо в обследовании больных с заболеваниями гортани. Также при обследовании больного нейроларингологического профиля должны использоваться следующие методы обследования: оценка качества голоса, ларингоскопия, неврологический осмотр, эндоскопическая оценка функции глотания (FEES) и/или флюороскопия с барием, электромиография гортани.
• Для того, чтобы пациенты нейроларингологического профиля получали действительно качественную помощь, заниматься их лечением должна многопрофильная медицинская бригада, в которую обычно входят оториноларинголог, невролог и фонопед.
