Маскировка нетестируемого уха необходима для исключения его из теста («переслушивания»). В некоторых ситуациях звуковой сигнал, который подается на одно ухо, воспринимается также противоположным ухом. Из-за этого чувствительность исследуемого уха кажется более высокой.
Для того, чтобы разобраться в принципах маскировки, нужно иметь представление о следующих терминах: межушное ослабление, уровень передачи и переслушивание. При подаче звукового сигнала в исследуемое ухо за счет наличия костной проводимости часть звука доходит до нетестируемого уха. Разница в интенсивности звука между тестируемым и нетестируемым ухом называется межушным ослаблением.
Обычно звук, который подается в тестируемое ухо по воздушной проводимости, после достижения противоположного уха теряет около 40 дБ. Следовательно, для воздушной проводимости величина межушного ослабления составляет около 40 дБ. Межушное ослабление отражает разницу импеданса воздуха и костей черепа. Давление звуковой волны сначала ослабевает при передаче с воздушной среды на костную, а затем еще раз по мере распространения по костям черепа до обеих улиток.
Если на исследуемое ухо по воздуху подается звук громкостью в 70 дБ, то до улитки противоположного уха дойдет звук интенсивностью около 30 дБ. Следовательно, при громкости первоначального звука в 70 дБ уровень передачи составляет 30 дБ. Феномен переслушивания возникает в том случае, если пороги костной проводимости нетестируемого уха достаточны для того, чтобы воспринять уровень передачи (т.е. костная проводимость на уровне 30 дБ или лучше в нашем примере).
Возникновение феномена переслушивания пороги воздушной проводимости исследуемого уха будут во многом отображать чувствительность нетестируемого уха. Для того, чтобы определить истинные пороги, нетестируемое ухо требуется замаскировать. Как правило при определении порогов воздушной проходимости используется следующий принцип: маскировку необходимо проводить во всех случаях, если после вычета из порогов тестируемого уха 40 дБ, получившееся значение оказывается больше или равно порогу костной проводимости (или порогам воздушной проводимости, т. к. иногда они оказываются немного лучше, чем костные пороги).
Решение о выполнении маскировки должно основываться на результате сравнения порогов воздушной проводимости тестируемого и нетестируемого ушей. Например, если порог воздушной проводимости правого уха составляет 20 дБ ПС, а левого — 70 дБ ПС, то при вычислении порогов воздушной проводимости левого уха необходимо маскировать правое ухо. Маскированные пороги воздушной проводимости должны быть равны немаскированным воздушным порогам, либо быть на 60-65 дБ ниже, чем пороги костной проводимости исследуемого уха, т.к. максимально возможный костно-воздушный разрыв приблизительно равен 60-65 дБ.
Согласно результатам нескольких исследований, величина межушного ослабления значительно выше при использовании вставных наушников (по сравнению с обычными накладными). Поэтому, при использовании вставных наушников мы рекомендуем пользоваться следующими правилами: если наушник вставляется глубоко в наружный слуховой проход, межушное ослабление составляет примерно 65 дБ на частоте 250-500 гЦ и 55 дБ на более высоких частотах. Если наушники размещаются поверхностного значение межушного ослабления на 5 дБ меньше.
Маскированные и немаскированные пороги тональной и речевой аудиометрии у пациента с асимметричным снижением слуха.
Обратите внимание, что немаскированные пороги воздушной проводимости (ВП) правого уха колеблются от 0 до 15 дБ, что говорит о нормальном слухе.
Немаскированные пороги ВП на левое ухо находятся в диапазоне 50-60 дБ, т.е. они на 40-50 дБ хуже, чем пороги правого уха.
Поскольку межушное ослабление для ВП составляет 40 дБ, после вычитания из порогов ВП левого уха 40 дБ можно сделать вывод,
что правое ухо «переслушивает» стимулы, которые представляются в левое ухо.
Следовательно, при измерении истинных порогов ВП левого уха на правое ухо подавался маскирующий шум.
Уровни маскирующего шума отображены на таблице ниже (тестируемое левое ухо, шум в правом), оценивается ВП, маскированные пороги ВП (см. символы в таблице) отображены на уровне 60-80 дБ.
Обратите внимание, что при получении немаскированных порогов КП костный осциллятор устанавливался на левую височную кость;
эти пороги, от 0 до 15 дБ, отражают сохранность функции правой улитки, поскольку межушное ослабление для КП составляет 0 дБ, а лучше функционирует улитка правого уха.
Для того, чтобы определить истинные маскированные пороги КП левого уха, маскировочный шум подавался в правое ухо.
Уровни маскировочного шума представлены в таблице (исследуемое левое ухо, шум в правом ухе), исследуется КП,
маскированные пороги КП (см. скобки) отображены на уровне между 40 дБ и более на 250 Гц (на этой частоте максимальный выходной сигнал для КП составляет 40 дБ) и 70 дБ на 4000 Гц.
Следовательно, у пациента имеется «плоская» аудиограмма, которая говорит о левосторонней нейросенсорной тугоухости средней тяжести.
Пороги восприятия речи составляют 5 дБ на правое ухо (соответствует нормальным значениям тональной аудиограммы);
немаскированные пороги восприятия речи на левое ухо равняются 50 дБ. Поскольку межушное ослабление для речевых стимулов при ВП составляет порядка 40 дБ,
а некоторые пороги ВП и КП правого уха составляют 10 дБ или лучше, правое ухо может переслушивать звуки,
которые представляются в левое ухо, следовательно, для выяснения истинных маскированных речевых порогов на левом ухе шум следует подавать в правое ухо.
Маскированные пороги восприятия речи на левое ухо составляют 65 дБ, что коррелирует с маскированными ВП тональной аудиометрии.
Как следует из таблицы, тест на восприятие слов проводился на интенсивности 35 дБ в правом ухе (уровень представления 5 дБ+ 35 дБ, что соответствует 40 дБ ПС) и 30 дБ в левом ухе (30дБ+65 дБ = 95 дБ ПС).
Если слова произносятся в правое ухо с интенсивностью в 40 дБ, то переслушивание левым ухом невозможно, и маскировка в данном случае не требуется.
Уровень восприятия слов правым ухом оказался равен 100%. Но поскольку в левое ухо слова произносились с интенсивностью в 95 дБ,
уровень переслушивания составляет 95 дБ—40 дБ=55 дБ, т. е. происходит переслушивание правым ухом.
Следовательно, требуется маскировка правого уха (шум 75 дБ), уровень распознавания слов левым ухом составил 76%.
ANSI — Американский национальный институт стандартов.
Значение межушного ослабления для костной проводимости можно принять на 0 дБ. Это означает, что передаваемый при вибрации кости звук благодаря костной проводимости достигает улиток обоих ушей без каких-либо потерь интенсивности. Если на правое ухо посредством костного осциллятора предоставить звук в 70 дБ, то улитки левого уха достигнет звук также в 70 дБ (межушное ослабление — 0 дБ). Поскольку межушное ослабление равняется 0 дБ, немаскированные пороги костной проводимости по сути представляют собой пороги лучше слышащего уха, вне зависимости от того, на сосцевидной отросток правой или левой височной кости был установлен осциллятор.
Следовательно, немаскированые пороги костной проводимости можно определить только с одной стороны, т.к. они в любом случае будут являться отражением функции улитки лучше слышащего уха. Уровень костно-воздушного разрыва следует определить с обеих сторон, для того, чтобы оценить необходимость определения маскированных порогов. Для того, чтобы определить истинные пороги костной проводимости исследуемого уха, нужно установить осциллятор на сосцевидной отросток с этой же стороны, замаскировав при этом нетестируемое ухо (через наушник). Если на данном ухе величина костно-воздушного разрыва превышает 10 дБ, значит, для определения порогов костной проводимости требуется маскировка.
Рассмотрим пример, в котором немаскированный порог костной проводимости составляет 30 дБ ПС, порог воздушной проводимости на правое ухо 30 дБ ПС, порог воздушной проводимости на левое ухо 40 дБ ПС. В данном случае порог костной проводимости на правое ухо должен составлять 30 дБ ПС (он не может быть ни лучше немаскированного порога, ни хуже воздушного порога). На левом ухе максимальное возможное значение костного порога составляет 30 дБ ПС, наименьшее же значение равняется 40 дБ ПС (аналогично воздушному порогу). В такой ситуации маскировка не требуется, поскольку мы можем заключить, что пороги костной проводимости составляют 30 дБ ПС с обеих сторон.
Рассмотрим другой пример, в котором пороги костной проводимости без маскировки составляют 30 дБ ПС, но пороги воздушной проводимости на правое и на левое ухо равняются 50 дБ ПС. В данном примере величина костно-воздушного разрыва составляет 30 дБ с обеих сторон, поэтому для обоих ушей нужно определить маскированные пороги костной проводимости. После маскировки левого уха путем подачи на него шумового сигнала врач измеряет порог костной проводимости на правое ухо, который оказывается равен 45 дБ ПС. После этого измерять маскированный порог костной проводимости на левое ухо нет никакой необходимости, т.к. она составляет 30 дБ ПС (поскольку немаскированный костный порог должен отражать состояние хотя бы одного уха).
Но если результат исследования с маскировкой на правое ухо не показал существенных отклонений от 30 дБ, придется измерить маскированный порог костной проводимости и левого уха, т.к. он может составлять 30,35,40,45 или 50 дБ ПС.
Принципы маскировки при проведении речевой аудиометрии в целом аналогичны описанным выше для тональной пороговой аудиометрии. Уровень восприятия речи в исследуемом ухе нужно сравнивать с порогами костной проводимости (и, для повышения точности исследования, воздушной проводимости) на всех частотах. Маскировку следует выполнять в тех случаях, когда порог восприятия речи в тестируемом ухе превосходит пороги костной или воздушной проводимости нетестируемого уха на 40 дБ или больше.
Проведение маскировки возможно не всегда. В некоторых случаях шум, который подается в нетестируемое ухо, может достигать тестируемого уха за счет костной проводимости (т.е. возникает феномен переслушивания). В такой ситуации шум, который подается в нетестируемое ухо, сделает исследование порогов тестируемого уха менее достоверным. Возникает так называемая дилемма маскировки. Чаще всего она возникает при наличии значительного двустороннего костно-воздушного разрыва. Рассмотрим пример, в котором немаскированный порог костной проводимости составляет 10 дБ ПС, а воздушной — 60 дБ ПС. При измерении маскированного порога одного уха, допустим, правого, шум, который должен подаваться в левое ухо, должен быть достаточно громким, поскольку пороги воздушной проводимости здесь высоки.
Вполне возможно, что шум распространится из нетестируемого (левого) уха в тестируемое (правое), станет менее интенсивным за счет феномена межушного ослабления (порядка 40 дБ, звук подается по воздуху), но все равно превысит пороги костной проводимости тестируемого уха (10 дБ), из-за чего получившиеся маскированные пороги будут казаться более высокими.
На рисунке ниже изображены результаты маскированной и немаскированной тональной и речевой аудиометрии у пациента с двусторонней асимметричной тугоухостью.
