Объективная оценка слуха по акустическому рефлексу
Акустический рефлекс представляет собой сокращение стременной мышцы в ответ на звук достаточной громкости. Стременная мышца начинается от пирамидального возвышения задней стенки барабанной полости, а ее сухожилие крепится к шейке стремени. Сокращение стременной мышцы сопровождается смещением барабанной перепонки и цепи слуховых косточек в медиальном направлении, за счет чего объем их подвижности снижается. Жесткость системы повышается, а количество отраженной звуковой энергии увеличивается (снижается проводимость звука в среднем ухе).
Даже если звуковой сигнал представляется в одно ухо, акустический рефлекс возникает с двух сторон. Следовательно, изменения в акустической проводимости можно регистрировать как в ухе, воспринимающем звук (ипсилатеральный рефлекс), так и в противоположном (контралетарльный рефлекс). Для исследования порога ипсилатерального акустического рефлекса, так же, как и при тимпанометрии, в слуховой проход вводится набор датчиков. В наружный слуховой проход вводится специальный микрофон, который генерирует звук определенной частоты (500, 1000 и/или 2000 гЦ).
Далее врач подает в слуховой проход такой объем воздушного давления, который будет соответствовать пиковому давлению в барабанной полости. Также в ухо устанавливается датчик постоянного тона (обычно 226 гЦ) с уровнем звукового давления (SPL, sound pressure level) около 85 дБ. Микрофон в датчике измеряет дБ SPL в наружном слуховом проходе, а специальное устройство преобразует эти данные в сведения об акустической проводимости. При отсутствии акустического рефлекса никаких изменений в дБ SPL или акустической проводимости не происходит. Если уровень звукового стимула оказывается достаточным для того, чтобы вызвать акустический рефлекс, происходит повышение уровня дБ SPL и акустической проводимости.
Исследование контралатерального акустического рефлекса проводится абсолютно так же, за тем исключением, что генератор звука вводится в одно ухо, а датчик — в противоположное. Интенсивность звука повышается до тех пор, пока изменения не будут зарегистрированы в другом ухе. Обычно регистрируются пороги акустического рефлекса для каждого уха и для каждой частоты (традиционно для частот 500,1000 и 2000 гЦ), в режиме исследования ипсилатерального и/или контралатерального рефлексов. Всегда необходимо помечать, стимуляцией какого уха был получен тот или иной порог. Следовательно, если при исследовании контралатерального рефлекса датчики были установлены в правое ухо, а источник звукового сигнала — в левое ухо, происходит регистрация левого контралатерального рефлекса, потому что активацию рефлекса вызывает стимуляция левого уха.
Порог акустического рефлекса отражает минимальную интенсивность звука, которая вызывает значимое снижение звуковой проводимости, выводимое на экран устройства как функция времени после подачи сигнала.
На порог акустического рефлекса могут влиять заболевания, сопровождающиеся кондуктивной тугоухостью, тяжелая нейросенсорная тугоухость кохлеарной этиологии, нарушения дуги акустического рефлекса, которые поражают восьмую пару черепных нервов (преддверно-улитковый нерв), улитковые ядра ствола головного мозга, комплекс ядер верхней оливы, моторное ядро седьмой пары черепных нервов (лицевой нерв) или сам лицевой нерв, который иннервирует стременную мышцу.
Характер акустического рефлекса можно предположить в зависимости от того, поражает патологический процесс афферентное или эфферентное звено рефлекторной дуги. Афферентное (чувствительное) звено включает передачу звука по наружному и среднему уху, улитке, преддверно-улитковому нерву, улитковым ядрам, комплексу ядер верхней оливы. Эфферентное (моторное) звено включает двигательное ядро лицевого нерва, лицевой нерв, стременную мышцу и стремечко.
Снижения слуха кохлеарного генеза до 50 дБ или более обычно достаточно для повышения порогов акустического рефлекса или его полного исчезновения. При кохлеарной тугоухости поражается афферентная дуга, поэтому при поражении, к примеру, правого уха, произойдет изменение правого контралатерального и правого ипсилатерального рефлексов, потому что для их возникновения необходимо предоставление стимула на правое ухо, которое затем должно передавать звуковой сигнал на преддверно-улитковый нерв и далее в комплекс ядер верхней оливы. Данный эффект зависит от частоты, на которую снизился слух, т.е. нарушение акустического рефлекса произойдет в том случае, если нарушилось восприятие активирующих его частот.
При вестибулярных шванномах также поражается афферентная дуга, но в данном случае происходит более выраженное повышение порогов акустического рефлекса, а зависимость от частоты звука не так предсказуема. В тех случаях, когда чувствительность слуха находится в норме, а костно-воздушный разрыв отсутствует, провести дифференциальную диагностику между кохлеарным и ретрокохлеарным поражением позволяет принцип 90-го процентиля по Silman и Gelfand. 90-й процентиль служит рубежом, за который не выходит воздействие поражений улитки. Следовательно, если пороги костно-воздушного рефлекса превышают 90-й процентиль (и костно-воздушный интервал отсутствует), можно предположить наличие ретрокохлеарного поражения. Принцип 90-го процентиля нельзя применять в тех случаях, когда выраженность кохлеарной тугоухости превышает 80 дБ ПС и более.
Опухоли лицевого нерва, которые локализуются медиальнее отхождения стременного нерва, могут вызывать изменения порогов акустического рефлекса за счет воздействия на эфферентное звено дуги. Соответственно, если опухоль поражает лицевой нерв медиальнее отхождения стременного нерва, то изменятся пороги левого контралатерального рефлекса и правого ипсилатерального (будут повышены или отсутствовать). Определение левого контралатерального рефлекса подразумевает оценку состояния эфферентной дуги правой стороны, исследование правого ипсилатерального рефлекса позволяет оценить и афферентное, и эфферентное звенья правой стороны.
Эффект кондуктивной тугоухости двойственный. Поражение афферентного звена происходит из-за того, что передача звука в среднем ухе нарушается из-за костно-воздушного разрыва. Эфферентное звено нарушается из-за того, что патологический процесс в среднем ухе препятствует сокращению стременной мышцы (на всех возможных частотах). При наличии выпота в правом ухе пороги правого контралатерального рефлекса будут повышены или отсутствовать, в зависимости от величины костно-воздушного разрыва на используемой частоте (страдает афферентная дуга). В таком случае источник звука находится в ухе с костно-воздушным разрывом (афферентное звено), а датчик — в здоровом ухе, в котором определяется акустический рефлекс (эфферентное звено сохранено). При исследовании левого контралатерального уха источник звука будет находиться в здоровом левом ухе (афферентное звено), но датчик установлен в больном ухе.
Поскольку патологический процесс в среднем ухе будет препятствовать сокращению стременной мышцы (эфферентное звено нарушено), поэтому левый контралатеральный рефлекс будет отсутствовать на всех частотах. Правый ипсилатеральный рефлекс также будет полностью отсутствовать, потому что патологический процесс в среднем ухе не даст сократиться стременной мышце. Порог левого ипсилатерального рефлекса будет иметь нормальное значение, т.к. и датчик, и источник звука расположены в здоровом ухе. Метод измерения порога акустического рефлекса по сравнению с другими методиками тимпанометрии обладает наибольшей чувствительностью в диагностике заболеваний, сопровождающихся кондуктивной тугоухостью.
При двусторонней кондуктивной тугоухости отсутствовать будут все возможные рефлексы (правый и левый контралатеральный и ипсилатеральный) на всех возможных частотах, потому что датчик каждый раз будет оказываться в ухе с пораженной эфферентной дугой, а сокращение стременной мышцы будет невозможным.
В большинстве случаев дисфункция слуховой трубы без выпота в среднем ухе оказывается слишком легкой, чтобы оказать влияние на пороги акустического рефлекса (исключение составляют только случаи тяжелой дисфункции слуховой трубы с выраженным отрицательным пиковым давлением). Напоминаем, что исследование порогов акустического рефлекса проводится на уровне пикового давления, которое обычно компенсирует имеющееся отрицательное давление в среднем ухе.
