Объективная оценка слуха по акустической проводимости. Анализ тимпанограммы
Тимпанограмма представляет собой график, который отражает проводимость (Y) среднего уха при воздействии звукового давления, генерируемого в наружном слуховом проходе специальным звуковым генератором. Воздушное давление обычно изменяется в диапазоне от +200 до -300 декапаскалей (даПа). Часть звуковой энергии передается в полость среднего уха, а часть отражается обратно от барабанной перепонки. Встроенный в датчик микрофон улавливает отраженную энергию и передает ее в специальный прибор, который измеряет проводимость в миллимо (mmho).
Данный метод исследования позволяет диагностировать состояния, которые сопровождаются уплотнением (например, отосклероз) или, наоборот, ослаблением (например, разрыв цепи слуховых косточек) структур среднего уха.
а) Пиковое давление. Пиковое давление при тимпанометрии возникает в тот момент, когда давление, которое генерируется устройством в наружном слуховом проходе, становится равным воздушному давлению, которое возникает в полости среднего уха. Воздушное давление при такой ситуации определяется как пиковое и измеряется в декапаскалях.
Также пиковое давление отображает давление воздуха в наружном слуховом проходе, при котором проводимость звуковой энергии из слухового прохода в полость среднего уха будет максимальной. И хотя значение пикового давления тесно связано с давлением в полости среднего уха, оно не является строгим его отражением. У пациентов старше 12 лет пиковое давление считается нормальным в том случае, если его значение превосходит -50 даПа. Равное или меньшее пиковое давление служит признаком дисфункции евстахиевой трубы (вне зависимости от наличия или отсутствия жидкости в среднем ухе).
Показатель пикового давления будет отсутствовать (выходить за пределы максимального отрицательного значения, допустимого устройством) в том случае, если объем жидкости в среднем ухе таков, что выпот достигает слуховых косточек.
(а) Тимпанометрия в режиме без регистрации исходного уровня (baseline-off mode).
(б) Тимпанометрия с регистрацией исходного уровня (baseline-on mode).
Пиковое давление (ПД) составляет 5 даПа на рис. (а) и 0 даПа на рис. (б).
Обратите внимание, что на первой тимпанограмме объем наружного слухового прохода (ОНСП) можно определить по значению на оси ординат,
соответствующему воздушному давлению +200 даПа, а также учитывая значение С1 (1,0), указанное снизу тимпанограммы.
Значение 1,7 мл отражает объединенную акустическую проводимость (адмиттанс) наружного и среднего уха,
так что значение скорректированной статико-акустической проводимости можно вычислить как разницу между мл на ПД 1,7 и значением С1 (1,0), получив результат 0,7 ммо.
На второй тимпанограмме ОНСП нельзя вывести непосредственно из кривой графика, значение, которое указано под графиком, составляет 1,2 см3.
Компенсированная статико-акустическая проводимость соответствует точке на оси ординат, отложенной от показателя пикового давления (1,0 ммо), ее уровень также указан под графиком.
б) Статическая акустическая проводимость и эквивалентный объем наружного слухового прохода. По тимпанограмме вычисляется статическая акустическая проводимость (адмиттанс) с компенсацией пиковых значений (peak-compensated static-acoustic admittance, измеряется в миллимо). Если устройство работает в базовом режиме, оно будет исключать проводимость крайних значений давления воздуха в наружном слуховом проходе (например, +200 или -300), которые примерно отражают проводимость наружного слухового прохода (которое называется эквивалентным объемом наружного слухового прохода, измеряется в кубических сантиметрах).
Следовательно, «хвосты» тимпанограммы обычно будут находиться у значений около 0 ммо, а статическая акустическая проводимость, также в ммо, которую можно определить по высоте пика на ординате тимпанограммы, будет отражать проводимость среднего уха. При частоте звука в 226 гЦ 1 ммо = 1 см3. Если устройство работает вне базового режима, проводимость на уровне пикового давления будет отображать общую проводимость наружного слухового прохода и среднего уха. В таком случае для вычисления компенсированной статической акустической проводимости врачу нужно вычесть значение эквивалентного объема наружного слухового прохода из общей проводимости слухового прохода и среднего уха.
В норме статическая акустическая проводимость находится в пределах 0,35-1,3 ммо. Снижение этого значения менее 0,35 ммо свидетельствует о заболевании, которое сопровождается повышением жесткости в среднем ухе. Значительное повышение статической акустической проводимости (выше 1,3 ммо) говорит давление и статическую акустическую проводимость по отдельности, а не просто оценивать форму тимпанограммы. При использовании этой классификации пиковую амплитуду стоит считать нормальной в тех случаях, если статическая акустическая проводимость находится в пределах нормальных значений.
Аналогично, пиковая амплитуда будет снижена или повышена в тех случаях, если статическая акустическая проводимость будет меньше или выше нормальных значений. Тимпанограмма типа С не говорит об отсутствии жидкости в среднем ухе. Поскольку при многих заболеваниях, которые влияют на жесткость или массу структур внутреннего уха, статическая акустическая проводимость находится в пределах нормальных значений, тимпанограмма типа А может встретиться даже при наличии патологического процесса в среднем ухе.
Различные варианты тимпанограммы (с регистрацией исходного уровня), стимул частотой 226 Гц:
(а) Тимпанограмма типа А с нормальным пиковым давлением (ПД) 5 даПа и нормальной статико-акустической проводимостью 0,5 ммо.
(б) Тимпанограмма типа AS с нормальным ПД (-10 даПа), но сниженной проводимостью (0,2 ммо).
(в) Тимпанограмма типа С с резко отрицательным ПД (-115 даПа).
(г) Тимпанограмма типа АD с слишком высоким уровнем акустической проводимости (1,7 ммо).
(д) Плоская тимпанограмма типа В, ПД отсутствует.
в) Высокочастотная аудиометрия у взрослых и детей старшей возрастной группы. Как уже говорилось в предыдущей главе, высокие значения статической акустической проводимости могут наблюдаться либо в случае разрыва цепи слуховых косточек, либо при отосклерозе, который сочетается с дряблостью барабанной перепонки или зажившей перфорацией барабанной перепонки. Но иногда акустическая проводимость при таких заболеваниях оказывается нормальной.
В случаях, когда значение акустической проводимости превышает 0,75 ммо, а на аудиограмме определяется выраженный костно-воздушный разрыв, свидетельствующий о поражении среднего уха, для проведения дифференциального диагноза между разрывом цепи слуховых косточек и их фиксацией (с зажившей перфорацией или податливой перепонкой) выполняется высокочастотная тимпанометрия на частоте 678 гЦ.
Для проведения высокочастотной тимпанометрии с тоном 678 гЦ, нужно проанализировать две основных составляющих полной проводимости (адмиттанса): реактивную проводимость (сукцептанс) и активную проводимость (кондуктанс). Акустическая податливость складывается из податливости жесткости (поглощение звуковой волны жесткостью) и податливости массы (поглощение звуковой волны массой). Активную проводимость характеризует трансформация звуковой волны в сопротивление.
Сначала при помощи 226 гЦ датчика строится график проводимости (Y). Затем при помощи тона 678 гЦ строятся графики для податливости (В) и проводности (G). Эти графики имеют свои характерные особенности и в случае разрыва цепи слуховых косточек, и в случае их фиксации в сочетании с дряблостью барабанной перепонки (или зажившей перфорацией).
На рисунке ниже представлены высокочастотные тимпанограммы (678 гЦ) для разрыва цепи слуховых косточек и для их фиксации в сочетании с дряблостью барабанной перепонки (или зажившей перфорацией). Обратите внимание на положительные и отрицательные пики (которые называются экстремалями) на тимпанограммах В и G при разрыве цепи слуховых косточек. И на тимпанограмме В, и на тимпанограмме G присутствует больше 5 пиков, которые говорят о том, что частота резонанса среднего уха упала ниже нормы в 900 гЦ. При сочетании отосклероза с дряблостью барабанной перепонки (или зажившей перфорацией) на тимпанограммах В и G можно увидеть только три экстремали. Следующие изменения на высокочастотной тимпанограмме считаются патологическими:
(1) более пяти экстремалей на тимпанограмме В,
(2) более трех экстремалей на тимпанограмме С,
(3) максимальный воздушный интервал между крайними значениями гимпанограммы с пятью экстремалями (или В, или G) превышает 100 даПа, либо максимальный воздушный интервал между крайними значениями тимпанограм-мы с тремя экстремалями (или В, или G) превышает 75 даПа.
Максимальный воздушный интервал между крайними значениями тимпанограмм В и G при фиксации слуховых косточек в сочетании с дряблостью барабанной перепонки (или зажившей перфорацией) не превышает 75 дБ. Этот признак в сочетании с наличием не более чем трех экстремалей для обеих тимпанограмм позволяет исключить разрыв цепи слуховых косточек и указывает на фиксацию слуховых косточек в сочетании с дряблостью барабанной перепонки (или зажившей перфорацией).
Высокочастотная тимпанометрия (600 Гц) выполняется пациентам с разрывом цепи слуховых косточек или отосклерозом в сочетании с перфорацией барабанной перепонки (или зажившей перепонки).
Реактивная проводимость («В») и активная проводимость («G») приведены для правого и левого уха.
И в том, и в другим случае при проведении обычной тимпанометрии отмечались высокие значения статико-акустической проводимости (здесь не изображены).
(А) и (Б) обозначают тимпанограммы типа «В» и «G» при разрыве цепей слуховых косточек.
Для разрыва цепи слуховых косточек характерно наличие 3 и более экстремалей (положительных и отрицательных пиков) на «G» и более 5 на «В».
(В) и (Г) обозначают тимпанограммы «В» и «G» при отосклерозе и дряблости барабанной перепонки.
На тимпанограммах «В» n«G» определяется по 3 экстремали, следовательно, данных за разрыв цепи слуховых косточек нет
(использовано с разрешения Silman S, Silverman СА. Auditory Diagnosis: Principles and Applications. San Diego, CA: SingularPublishing).
