Принципы лечения воспаления клетчаточных пространств шеи
а) Начальный этап лечения. Оценка дыхания проводится незамедлительно, после обеспечения проходимости дыхательных путей исследуются показатели кровообращения, измеряется АД, оцениваются внешние признаки дегидратации. Из-за возможности развития дисфагии и сепсиса, пациенты могут находится в состоянии гиповолемии и шока. Для восстановления объема циркулирующей крови необходимо внутривенное введение жидкостей. В некоторых случаях требуется введение препаратов, повышающих кровяное давление. Одновременно проводится коррекция метаболических нарушений.
Первый шаг в лечении одинаков для всех пациентов — обеспечение проходимости дыхательных путей. Из-за сдавления дыхательных путей отечными тканями, у многих пациентов может присутствовать выраженный стридор. Стеноз дыхательных путей усугубляется тризмом. Зачастую требуется оротрахеальная и назотрахеальная интубация, при невозможности проведения которых выполняется срочная трахеостомия. Интубацию следует проводить крайне осторожно при наличии заглоточного абсцесса, чтобы не допустить его разрыва. Риск аспирации снижается в положении Тренделенбурга.
б) Последующее лечение воспаления фасциальных пространств шеи. После стабилизации состояния пациента внимание следует уделить эрадикации инфекции. Как правило, воспаление подкожно-жировой клетчатки лечится с помощью антибиотиков, абсцессы же требуют хирургического лечения. В некоторых случаях пациентам с небольшими абсцессами перед началом хирургического лечения проводится внутривенная антибактериальная терапия. Иногда у детей с окологлоточными и заглоточными абсцессами излечение может быть достигнуто лишь использованием антибиотиков.
До того, как будут получены результаты чувствительности к антибиотикам, необходимо назначение препаратов широкого спектра действия, устойчивых к действию бета-лактамаз. Наиболее часто используются клиндамицин, ампициллин/сульбактам, цефуроксим, амоксициллин/клавулонат, метронидазол и пенициллин. Возможно проведение монотерапии или комбинация препаратов, обеспечивающая наиболее широкий спектр действия. При улучшении состояния парентеральное введение продолжают еще 48 часов до возможности перехода на пероральный прием.
При неэффективности антибактериальной терапии прибегают к хирургическому лечению, что обычно подразумевает широкое вскрытие абсцесса, тщательное промывание полости и установку дренажей. Выполняется посев на флору содержимого абсцессов для назначения антибиотиков в послеоперационном периоде.
Хирургический доступ варьирует в зависимости от локализации абсцесса. Основным принципом является обеспечение широкого доступа без повреждения близлежащих жизненно важных структур.
Вскрытие абсцессов щечной и перитонзиллярной локализации проводится через полость рта, затем они дренируются самостоятельно. Для вскрытия абсцесса щечной области разрез выполняется над протоком околоушной слюнной железы, через который затем тупо расслаиваются волокна щечной мышцы и щечно-глоточная фасция. При перитонзиллярных абсцессах рассекается слизистая мягкого неба над верхним полюсом небной миндалины, после чего мягкие ткани тупо разводятся изогнутым зажимом. Также возможна аспирация содержимого абсцесса иглой 21G. Следует проявлять осторожность и не вводить иглу слишком глубоко из-за возможной близости внутренней сонной артерии. Абсцессы окологлоточного пространства вскрываются через поперечный разрез, что позволяет идентифицировать и не повредить важные сосуды и нервы. Абсцессы поднижнечелюстной/подъязычной локализации могут быть вскрыты как наружным доступом, так и через полость рта. Обычно выбор основан на локализации абсцесса по отношению к челюстно-подъязычной мышце: при расположении выше нее, используется внутриротовой доступ, при расположении ниже — наружный.
Абсцессы заглоточного, опасного и предпозвоночного пространств могут вскрываться как наружным, так и внутриротовым доступами. Выбор зависит от размера абсцесса. Небольшие и локализованные абсцессы могут быть вскрыты через полость рта (предварительно пациент интубируется и помещается в положение Тренделенбурга). При крупных, угрожающих жизни гнойных очагах предпочтение отдается наружному доступу.
Атипичная флора часто сопровождает инфекции глубоких фасциальных пространств шеи у пациентов с иммунодефицитом. Обязательно учитывается вероятность наличия синегнойной палочки, MRSA, грибов или микобактерий. Туберкулезные абсцессы следует лечить консервативно, т.к. после открытых доступов очень часто остаются фистулы.
в) Послеоперационный период. Антибактериальная терапия проводится в соответствии с данными посева и чувствительности. Состояние пациентов обычно быстро улучшается, срок удаления дренажей зависит от динамики конкретного пациента. При крупных абсцессах иногда требуется промывание полости физиологическим раствором. При отсутствии эффекта от проводимого лечения следует заподозрить персистирование или рецидив абсцесса. Повторно выполняются лучевые методы исследования, при необходимости выполняется повторное оперативное вмешательство.
г) Осложнения воспаления фасциальных пространств шеи. Даже после успешного хирургического лечения необходимо тщательно отслеживать дыхательную функцию, т.к. для спадения отека и устранения сдавления дыхательных путей требуется время. Эндотрахеальная или трахеотомическая трубка остаются до тех пор, пока проходимость дыхательных путей не будет подтверждена эндоскопией. Аспирация гноя может произойти до или во время операции, она может привести к развитию пневмонии. Возникновению медиастинита обычно предшествуют появление тахикардии и лихорадки, на первый взгляд беспричинных. На рентгенограмме грудной клетки определяется расширение тени средостения. Для рассмотрения вопроса об оперативном лечении требуется консультация торакального хирурга.
Другими возможными осложнениями являются тромбоз внутренней яремной вены с формированием септических эмболов, разрыв сонных артерий, нарушение функции черепных и симпатических нервов. Некротизирующий фасциит сопровождается высокой летальностью, прогрессирует стремительно, с быстрым расплавлением фасций и мягких тканей. Показаны хирургическое лечение, антибактериальная терапия и гипербарическая оксигенация.
д) Ключевые моменты:
• Первым и наиболее важным этапом лечения инфекций глубоких фасциальных пространств шеи является контроль за функцией дыхания.
• Оптимальным методом диагностики является КТ. Этот метод исследования дешев, доступен и информативен.
• Лечение включает комбинацию антибактериальной терапии и хирургического дренирования.
• На начальных этапах антибактериальный препарат выбирается эмпирически, с учетом полимикробного состава патогенной флоры.
Учебное видео анатомии фасций шеи по Шевкуненко
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
