Клинические преимущества стапедотомии над стапедэктомией включают:
1. Стабилизацию протеза в центре овального окна
2. Меньшую травму внутреннего уха (меньшую послеоперационную сенсоневральную потерю слуха и головокружение)
3. Меньшую механическую травму среднего уха (снижение количества спаек и меньший риск для лицевого нерва)
Механические техники стапедотомии (перфоратор или низкоскоростная микродрель) не всегда приводят к формированию округлого симметричного отверстия, так как подножная пластинка часто мобилизуется или надламывается.
Лазерная вапоризация подножной пластинки стремени предлагает немеханическое решение. Безопасные энергетические параметры для аргонового, КТР, СО2 и, наиболее современного, эрбиевого лазеров установлены в лабораторных экспериментах и подтверждены большим количеством успешных клинических исследований.
Лазеры видимого диапазона требуют вапоризации нескольких маленьких отверстий (0,05-0,2 мм) в центре подножной пластинки стремени. EndoOtoprobe 200-мкм — наиболее популярный способ доставки лазерного излучения. Результат этой техники—неровное фестончатое стапедотомическое отверстие, точный диаметр которого трудно контролировать. Хирурги обычно герметизируют такую лазерную стапедотомию веной или перихондрием.
В течение 21 года автор идентифицирует и классифицирует точные причины неудач хирургии отосклероза, обнаруживаемые во время ревизионных операций. Анализ данных 279 последовательных случаев с кондуктивной потерей слуха после стапедотомий и стапедэктомий был представлен на Американском Отологическом Обществе в мае 2001 года. У 81% этих пациентов нарушение звукопроведения было вызвано тем, что протез сместился за пределы фенестрированного овального окна. Сокращение коллагеновых волокон вытягивало протез из стапедотомического отверстия, позволяя ему мигрировать на поверхность фиксированной подножной пластинки. После стапедэктомии сокращение коллагена вызывало латерализацию новообразованной мембраны овального окна, позволяя протезу мигрировать на неподвижную кость капсулы лабиринта.
Так как наковальня продолжала вибрировать относительно неподвижного протеза, то на поверхности длинного отростка наковальни возникала эрозия. Несмотря на неудобство, автор предпочитает использование СО2-лазера. Округлое симметричное стапедотомическое отверстие, точно совпадающее с диаметром пистона протеза (0,6 мм), может быть надежно сформировано на подножной пластинке стремени. Так как отверстие точно совпадает по диаметру с пистоном протеза, нет необходимости в герметизации при помощи содержащих коллаген тканей, и овальное окно может быть безопасно герметизировано при помощи сгустка крови. Отсутствие послеоперационного сокращения коллагена минимизирует риск миграции протеза и отдаленные результаты в отношении слуха улучшаются.
а - Наиболее частой причиной кондуктивной потери слуха после стапедотомии является миграция протеза из стапедотомического отверстия на твердую неподвижную пластинку стремени.
Сокращение соединительной ткани вызывает миграцию за счет подъема протеза из отверстия.
Обратите внимание на эрозию наковальни из-за того, что она продолжает вибрировать относительно неподвижного протеза.
б - СО2-лазер создает округлое симметричное 0,6-мл стапедотомическое отверстие.
Свернувшаяся кровь эффективно герметизирует овальное окно.
Герметизации при помощи соединительной ткани лучше избегать для предотвращения ее сокращения и уменьшения риска постоперационной миграции протеза.
СО2-лазерные стапедотомии выполняются с помощью нескольких «выстрелов» импульсного СО2-лазерного луча, сфокусированного в пятно диаметром 0,6 мм. Безопасные энергетические параметры для различных моделей СО2-лазера перечислены в таблице ниже. Затем 0,6-мл троакар Фиша используется для того, чтобы скруглить края стапедотомического отверстия и убедиться в его симметричности.
Толстая или облитерированная подножная пластинка также может быть фенестрирована, но требует нескольких «выстрелов» лазера. Троакар должен использоваться после каждых 4-5 воздействий для удаления угольной пыли из кратера. Точность стапедотомии при использовании такой техники позволяет избежать использования коллагеновой ткани с целью герметизации.
Протез из платиновой проволоки с тефлоновым пистоном был сконструирован специально для стапедотомии. Для настройки угла между пистоном и подножной пластинкой стремени платиновая проволока может быть изогнута. Перпендикулярная ориентация пистона необходима для минимизации трения в результате точной подгонки 0,6-мл пистона, вставленного в 0,6-мл стапедотомическое отверстие. Петля протеза также спроектирована специально для стапедотомии. Петля открывается сбоку, что позволяет сначала вставить пистон в отверстие, а затем сместить петлю латерально на наковальню без подъема протеза. Основание петли было усилено, чтобы противостоять давлению вибрирующей наковальни.
Для точного обжима петля должна располагаться под углом. Протез для стапедотомии должен быть на 0,25 мм длиннее расстояния между нижней поверхностью наковальни и подножной пластинкой. Обычно требуются 4,5-мл протезы, изредка — 4,75-мл. Такие более длинные протезы устойчивы к выпадению из стапедотомического отверстия во время пробы Вальсальвы или травмы головы.
Герметизация при помощи соединительной ткани не используется. Хирург может напрямую видеть положение, длину и подвижность протеза относительно отверстия в подножной пластинке. Послеоперационное сокращение соединительнотканной новообразованной мембраны может вытянуть протез из стапедотомического отверстия, что является одной из наиболее частых причин неудач стапедотомии. Капля свернувшейся крови надежно герметизирует овальное окно.
Есть три случая, при которых рекомендуется герметизация с использованием тонкой ткани (вена или надхрящница):
1. «Фонтан» перилимфы
2. Мобилизация или перелом подножной пластинки
3. Стапедотомическое отверстие слишком велико для протеза.
В случае герметизации с помощью соединительной ткани автор предпочитает использовать протез Lippy Robinson из-за его повышенной ригидности и стабильности. Протез из платиновой проволоки слишком податлив для возросшего сопротивления соединительной ткани.
Применяя технику лазерной стапедотомии, хирург может рассчитывать на уменьшение костно-воздушного интервала до 10 вБ у 90% своих пациентов, менее 15 дБ — у 96%. Лазеры менее травматичны для внутреннего уха, что подтверждается меньшими уровнями послеоперационного головокружения и сенсоневральной потери слуха. И наконец, при использовании подходящих энергетических параметров и техники риск травмы лицевого нерва практически отсутствует.
