Ревизия после стапедэктомии представляется в первую очередь, так как ни в одной из других областей отохирургии лазеры не демонстрируют столь значительного преимущества над нелазерными методами хирургии. Повторные хирургические вмешательства после стапедэктомии без использования лазера приводят к нестабильным результатам в отношении слуха и, нередко, к повреждению внутреннего уха (хирургический риск значительного повреждения нерва составляет 3-20%).
Лазеры улучшают наши возможности для безопасной идентификации и коррекции кондуктивной потери слуха и понижают риск повреждения внутреннего уха до 0,5%. При помощи лазерной техники был восстановлен слух сотням пациентов, перенесших от одной до трех неудачных ревизий без использования лазера.
На рисунке ниже представлена дилемма при выполнении ревизии. После элевации меатотимпанального лоскута хирург должен идентифицировать края и глубину овального окна, наличие остатков подножной пластинки и взаимное расположение протеза и преддверия.
Пальпация протеза и новообразованной мембраны может быть обманчива, так как коллаген овального окна обычно сокращается и смещается выше уровня преддверия. Протез часто располагается эксцентрично, не достигая преддверия или мигрируя в сторону неподвижной кости ушной капсулы. Фиксированная подножная пластинка может находиться на 2-3 мм глубже латерализованной новообразованной мембраны.
При использовании правильных энергетических настроек СO2-лазер позволяет последовательно вапоризовать (истончить) коллаген новообразованной мембраны до тех пор, пока края овального окна не будут точно идентифицированы. Таким образом устанавливается взаимное расположение протеза и овального окна. Затем ткань, окружающая протез, испаряется и протез удаляется. В зависимости от состояния наковальни в центре новообразованной мембраны овального окна вапоризуется «стапедотомическое» отверстие диаметром 0,6 или 1 мм с целью:
1. Идентификации остаточной фиксированной подножной пластинки стремени
2. Определения точной длины нового протеза
3. Стабилизации нового протеза в центре овального окна.
а - Ревизия после стапедэктомии: хирургическая дилемма (правое ухо).
Хирург должен идентифицировать края и глубину овального окна, остатки подножной пластинки стремени, и взаимоотношение между протезом и преддверием.
Суть дилеммы в том, что, хирургические манипуляции на облитерирующих овальное окно мягких тканях или на протезе могут вызвать значительное головокружение или глухоту.
б - Ревизия после стапедэктомии—решение. СO2-лазер вапоризует (истончает) соединительную ткань до идентификации краев и глубины овального окна.
Лазерная вапоризация мягких тканей, фиксирующих дистальный конец протеза, позволяет удалить протез без повреждения внутреннего уха.
Если наковальня интактна, то используется 0,6-мл стапедотомическое отверстие. Тефлоновый пистон или платиновый ленточный протез (на 0,25 мм длиннее, чем расстояние между наковальней и входом в преддверие) помещается внутрь стапедотомического отверстия и фиксируется на шейке длинного отростка наковальни. Затем используется кровяной сгусток для герметизации овального окна.
В случае эрозии длинного отростка наковальни вапоризуется 1-мл стапедотомическое отверстие в центре овального окна. Затем тонкая надхрящница с козелка (2x3 мм) укладывается поверх новообразованной мембраны овального окна и вдавливается в увеличенное стапедотомическое отверстие. Если 1 мм наковальни находится ниже выступа лицевого нерва, то изогнутый стапедиальный протез Lippy Moon Robinson прикрепляется к укороченной наковальне.
Если наковальня отсутствует, или ее длинный отросток слишком короток, то используется протез Лещинского, соединяющий молоточек с овальным окном. В настоящее время чаще используются новые титановые протезы от компании Kurz. Стерильная аллогенная мембрана из коллагена (MEF) помещается между барабанной перепонкой и титановым протезом. Протез стабилизируется в верхнем заднем квадранте путем продления коллагенового аллографта ниже молоточка, над протезом, а затем под край костного канала.
Если молоточек и наковальня не изменены, результаты послеоперационного слуха такие же как при первичной ста-педопластике. Если наковальня эрозирована, то 83% пациентов могут рассчитывать на закрытие костно-воздушного интервала в пределах 15 дБ. В недавней серии из 300 последовательно выполненных СО2-лазерных ревизионных ста-педэктомий у двух пациентов (0,7%) было получено умеренное (менее 25 дБ) снижение уровня костного проведения (в среднем на 500 Ец, 1, 2 и 3 кГц). Ни у одного их пациентов не было более значительного снижения слуха.
Предостережение. Прежде чем применяться в операционной, безопасные энергетические параметры, использованные для СО2-лазерной ревизионной техники, были установлены лабораторно в экспериментах с термопарой на человеческих височных костях. Учитывая иные характеристики поглощения аргонового и КТР лазеров водой, костью и коллагеном, сфокусированные лазеры видимого диапазона не должны использоваться так же, как описано выше.
Энергия сфокусированных аргонового и КТР лазеров (прикрепленных к микроскопу) может легко проникать через перилимфу, доходя до внутреннего уха с плотностью энергии, достаточной для повреждения его структур. Наконечник EndoOtoprobe® для аргонового лазера предлагает более высокую степень безопасности путем быстрого уменьшения плотности мощности, но и он должен использоваться с осторожностью, так как коллаген недостаточно хорошо поглощает эту длину волны.
а - Стапедотомическое отверстие вапоризируется в центре овального окна через уплотнительную неомембрану до тех пор, пока не становится видна перилимфа преддверия.
б - Компенсирующий стапедиальный протез Lippy Moon Robinson (Xomed/Medtronics #11-33009) для эродированной наковальни,
когда она простирается на 1 и более мм ниже лицевого гребня.
а - Восстановление проведения при помощи соединяющего овальное окно с молоточком протеза Lesinski (Xomed/ Medtronics #0320) в случае, когда наковальня в значительной степени эродирована.
Обратите внимание на трансплантаты из перихондрия, герметизирующие стапедотомическое отверстие и поддерживающие протез.
б - Титановый протез AERIAL (Kurz #1101-1113). Аллогенная коллагеновая мембрана (MEF) укладывается под молоточек,
на протез и под задний край костного канала, затем тимпанотомический лоскут возвращается в анатомическое положение.
