Отоларингология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Причины, частота, диагностика и лечение ларингомаляции у ребенка

а) Причины. Ларингомаляция является самым распространенным врожденным заболеванием дыхательных путей у детей, а также самой частой причиной стридора у новорожденных (порядка 60%). При рождении дыхание обычно нормальное, стридор развивается на 1-4 неделях жизни.

б) Механизмы развития (патогенез). Ларингомаляция поражает структуры надголосового отдела гортани, вызывая инспираторный стридор. Его возникновение обусловлено спадением надгортанника и черпаловидно-надгортанных складок, а также смещением кпереди избыточной слизистой оболочки клиновидных хрящей. В результате спадения надголосовых структур и возникает инспираторный, перемежающийся стридор.

При выдохе надголосовые структуры смещаются кнаружи, поэтому выход происходит без помех. По данному признаку можно отличить ларингомаляцию от аномального расположения надгортанника, которое встречается при некоторых пороках лицевого скелета и нижней челюсти, смещающих корень языка и надгортанник кзади.

Точная этиология ларингомаляции неизвестна. Предполагается, что в ее основе лежит нарушение нервно-мышечного развития гортани. Одним из факторов, повышающих риск возникновения ларингомаляции, является незрелость хрящей гортани. Также свой вклад вносит нарушение нервной регуляции тонуса поддерживающей мускулатуры гортани и глотки, которое может не сочетаться с какими-либо другими заболеваниями нервной системы, а проявляться лишь апноэ и мышечной гипотонией.

Однозначна связь гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с ларингомаляцией. Признаки ГЭР часто можно определить при фиброларингоскопии. ГЭР может как утяжелять течение ларингомаляции, так и усиливаться при ее появлении. Спадение надголосовых структур гортани приводит к повышению отрицательного давления на вдохе, которое способствует забросу желудочного содержимого в пищевод, а затем в глотку и верхние отделы дыхательного тракта.

Кислое содержимое желудка, попадая на слизистую гортани, вызывает ее отек, которому особенно подвержена слизистая черпаловидной области. Отек гортани, спровоцированный ГЭР, утяжеляет течение ларингомаляции.

Ларингомаляция

в) Течение заболевания, осложнения, прогноз ларингомаляции. Выраженность клинических проявлений может быть различной. Она может быть легкой и сопровождаться лишь редкими эпизодами стридора, либо тяжелой и угрожающей жизни, сопровождаться апноэ и задержкой роста (вследствие трудностей с дыханием при приеме пищи). Степень тяжести заболевания зависит от степени обструкции, возникающей при спадении надголосовых структур.

У большинства новорожденных эффективно применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов или других антирефлюксных препаратов. Улучшение обычно отмечается сразу же, окончательно симптомы ларингомаляции обычно пропадают к двум годам. Хирургическое лечение показано при наличии тяжелого апноэ, замедлении набора массы тела, непереносимости антирефлюксных препаратов.

г) Симптомы и клиника ларингомаляции у детей. Обычно симптомы развиваются в течение первых недель жизни. Появляется перемежающийся стридор (низкий или дребезжащий). В большинстве случаев его выраженность усиливается при увеличении частоты дыхательных движений (во время плача, кормления, возбуждения), но у некоторых детей самый громкий стридор отмечается во время сна. Западение трахеи или межреберных промежутков свидетельствует о тяжести симптомов, обычно такие дети неспособны нормально питаться.

Важно оценивать время, которое требуется младенцу на одно кормление. В норме оно составляет не более 30 минут. Если прием пищи у ребенка занимает более 30 минут, повышен риск отставания в наборе массы тела, т. к. во время акта питания ребенок тратит больше калорий, которые он не может как-либо компенсировать.

Также необходимо уточнить у родителей частоту «срыгиваний» и других проявлений гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). У некоторых детей с ларингомаляцией гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) протекает тяжело, «срыгивания» возникают после каждого приема пищи. Так же следует оценить наличие апноэ, цианоза, эпизодов полной обструкции дыхательных путей, сердечной недостаточности.

Характеристика стридора по его локализации

д) Диагностика. Собирается полный анамнез (как было описано выше), осматриваются все органы головы и шеи, выполняется аускультация легких и шеи. Необходимо обратить внимание на западение грудной клетки и/или шеи, а также узнать, как ребенок питается.

Основным методом диагностики ларингомаляции является фиброларингоскопия. Ее можно с успехом провести в амбулаторных условиях, предварительно нанеся местный анестетик на слизистую полости носа. У маленьких детей возможно выполнение фиброскопии через полость рта, анестезия в таком случае не требуется. После введения эндоскопа следует внимательно оценить ларингоскопическую картину и ее соотношение с фазами дыхательного цикла.

Обычно выявляются следующие признаки: (1) свернутый надгортанник, (2) короткие черпаловидно-надгортанные складки, смещающие надгортанник кзади, а черпаловидные хрящи кпереди, (3) избыточная слизистая черпаловидной области, свисающая в просвет голосовой щели, (4) гипертрофированные клиновидные хрящи, западающие в просвет голосовой щели. Эти признаки весьма характерны для ларингомаляции. Примерно в 15% случаев ларингомаляции сочетается с другими аномалиями верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов.

Ларингомаляция и его пластика
(а) Ларингомаляция. На вдохе отмечается западение надгортанника и надголосовых структур.
(б) Состояние после супраглоттопластики (с резекцией левого клиновидного хряща), просвет дыхательных путей значительно шире.

е) Лечение ларингомаляции у ребенка. Чаще всего лечение консервативное. У большинства детей симптомы ларингомаляции (и сопутствующей ГЭРБ) могут успешно контролироваться приемом антирефлюксных препаратов. К 9-12 месяцам выраженность стридора, обструкции дыхательных путей и гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) значительно снижается. Обычно по мере роста и взросления ребенка симптомы нивелируются.

Показаниями к хирургическому лечению являются выраженное апноэ, задержка в наборе массы тела, сохранение тяжелой симптоматики на фоне консервативной антирефлюксной терапии. Обычно в оперативном лечении нуждаются менее 5% пациентов с ларингомаляцией. При планировании операции необходимо определить анатомические факторы, способствующие возникновению стридора. Как правило ее этапами являются микроларингоскопия (пациент находится на спонтанном дыхании под общей анестезией), бронхоскопия и супраглоттопластика.

В ходе супраглоттопластики обычно лизируются черпаловидно-надгортанные складки, резецируются клиновидные хрящи, удаляется избыточная слизистая черпаловидных хрящей. После выхода пациента из наркоза вновь выполняется ларингоскопия (чтобы убедиться в том, что структуры, вызывавшие обструкцию, успешно резецированы).

ж) Осложнения консервативного и оперативного лечения ларингомаляции у детей. Проводимая неэффективная консервативная терапия может привести к тому, что необходимое оперативное лечение откладывается. В таком случае может возникнуть недиагностированное апноэ с последующим падением сатурации кислорода. К счастью, у большинства пациентов выраженность симптомов существенно снижается на фоне приема антирефлюксных препаратов, и у большинства из них не возникает необходимости в проведении операции.

Послеоперационные осложнения возникают редко, т.к. эффективность супраглоттопластики оценивается интраоперационно. При неэффективности первичного оперативного вмешательства для обеспечения нормального дыхания может потребоваться повторная операция (повторная супраглоттопластика или трахеотомия).

з) Ключевые моменты:
• По сравнению с гортанью взрослого человека, у детей гортань шире и расположена выше.
• Для постановки верного диагноза ребенку с нарушением дыхания необходимы тщательный сбор анамнеза, оценка характера стридора, выполнение фиброларингоскопии.
• Ларингомаляция является самой частой причиной стридора у новорожденных. Затем идут паралич голосовых складок и подскладочный стеноз.
• Ларингомаляция часто сочетается с гастроэзофагеальным рефлюксом. Консервативное лечение ларингомаляции состоит в использовании блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы. В большинстве случаев консервативного лечения достаточно для контроля симптомов заболевания.
• Основными показаниями к оперативному лечению ларингомаляции являются обструктивное апноэ и задержка в наборе массы тела. Чаще всего выполняется супраглоттопластика.

- Читать далее "Причины, частота, диагностика и лечение паралича голосовых складок у ребенка"

Оглавление темы "Болезни губы, неба, гортани у детей":
  1. Частота, причины врожденной расщелины верхней губы и неба у ребенка
  2. Классификация расщелины неба и верхней губы у ребенка
  3. Уход за детьми с расщелиной верхней губы и неба
  4. Этапы и техника операции при расщелине верхней губы у ребенка
  5. Этапы и техника операции при расщелине неба у ребенка
  6. Причины, частота, диагностика и лечение небно-глоточной дисфункции у ребенка
  7. Причины нарушения дыхания у ребенка
  8. Причины, частота, диагностика и лечение ларингомаляции у ребенка
  9. Причины, частота, диагностика и лечение паралича голосовых складок у ребенка
  10. Причины, частота, диагностика и лечение папиллом дыхательных путей у ребенка
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
Медунивер Разделы сайта Медицинское фото Книги по медицине Медицинское видео Форум врачей Реклама на сайте

Будем рады вашим вопросам и отзывам: